Внезапная смерть от сердечной недостаточности: причины, признаки, как избежать

В подавляющем большинстве случаев (85-90%) причиной ВСС является ИБС, причем любые ее клинические варианты, включая бессимптомное течение, когда ВСС является первым и последним клиническим проявлением болезни.

Наибольшему риску ВСС подвержены:

  • больные острым ИМ (особенно в первый час развития инфаркта);
  • больные нестабильной стенокардией;
  • пациенты, перенесшие в прошлом ИМ, особенно лица с кардиомегалией и застойной сердечной недостаточностью;
  • больные ИБС с желудочковыми аритмиями высоких градаций;
  • больные ИБС, имеющие несколько основных факторов риска (артериальная гипертония, гиперлипидемия, курение, нарушения углеводного обмена и др.).

Причины ВСС по J. Ruskin

  • Ишемическая болезнь сердца;
  • Дилатационная кардиомиопатия;
  • Гипертрофия левого желудочка,
  • Гипертрофическая кардиомиопатия;
  • Приобретенные пороки сердца;
  • Врожденные пороки сердца;
  • Острый миокардит;
  • Аномалии развития коронарных артерий;
  • Саркоидоз;
  • Амилоидоз;
  • Опухоли сердца;
  • Дивертикулы левого желудочка;
  • Синдром WPW;
  • Синдром удлиненного интервала Q-T;
  • Лекарственная проаритмия;
  • Кокаиновая интоксикация;
  • Выраженный электролитный дисбаланс;
  • Идиопатическая желудочковая тахикардия (ЖТ);
  • Предикторы ВСС.

Особое место среди причин ВСС занимает спорт. Официальное определение понятия «внезапная смерть в спорте» предусматривает случаи смерти, наступившей непосредственно во время физических нагрузок, а также в течение 1-24 часов с момента появления первых симптомов, заставивших изменить или прекратить свою деятельность. Выделяют следующие наиболее частые причины ВСС в спорте:

  • сердечные причины;
  • травмы;
  • фармакологические препараты (допинг).

К наиболее опасным видам спорта относятся:

  • байз-джампинг (прыжки с парашютом с высотных зданий и мостов);
  • фри-дайвинг (ныряние без акваланга);
  • дайвинг в подводных пещерах;
  • скоростной спуск на лыжах;
  • виндсерфинг на больших волнах;
  • горный велосипед;
  • альпинизм;

ВСС в спорте чаще обусловлена следующими причинами:

  • синдром commotio cordis, при котором резкий и сильный удар в грудь вызывает фатальную аритмию сердца;
  • внезапная кардиальная смерть молодых спортсменов (моложе 30 лет), которая происходит в основном из-за структурной обычно наследственной болезни сердца (гипертрофическая кардиомиопатия, идиопатическая концентрическая левожелудочковая гипертрофия, дисплазия правого желудочка, пролапс митрального клапана, клапанная болезнь сердца, синдром Марфана, стеноз аорты, врожденные пороки сердца, серповидно-клеточная анемия);
  • внезапная кардиальная смерть от ИБС, которая является главной причиной смерти спортсменов старше 30 лет и чаще всего происходит в таких видах спорта как бег, велогонки и другие виды спорта с интенсивной динамической нагрузкой;
  • к более редким причинам ВСС относят миокардит, использование анаболических стероидов, употребление кокаина, болезнь Бека.Внезапная смерть от сердечной недостаточности: причины, признаки, как избежать

Внезапная смерть наступает в результате остановки сердца, которую вызывает острая сердечная недостаточность. Человек умирает в течение 1–1,5 часа после появления первых симптомов.

Выглядеть этот процесс, может, по-разному:

  • смерть наступает за короткий срок после появления характерных симптомов;
  • внезапная остановка сердца, без каких-либо признаков до этого.

Естественная смерть после остановки сердца происходит не в результате травм или различных повреждений, а из-за нарушений в работе сердечнососудистой системы.

Причин для развития сердечной недостаточности, в результате которой жизнь заканчивается летальным исходом много, из основных следует выделить:

  • ишемическую болезнь сердца;
  • нарушение кровотока в области сердечной мышцы;
  • патологическое увеличение сердца;
  • нарушения структуры и работы миокарда;
  • скопление жидкости различного характера между оболочками сердечной мышцы;
  • тромбы и закупорка артерий;
  • хронические и врожденные заболевания сердечнососудистой системы;
  • травмы различного характера;
  • функциональные нарушения обменных процессов;
  • токсическое поражение организма и сердечной мышцы в частности.

ПОДРОБНОСТИ:   Камни в почках у женщин — причины, симптомы и лечение

Риск возникновения смертельно опасной недостаточности обусловлен рядом факторов:

  • хронические заболевания внутренних органов;
  • прием различных лекарственных препаратов;
  • эндокринные расстройства;
  • заболевания нервной системы;
  • присоединение инфекций;
  • вредные привычки;
  • чрезмерная физическая активность.

Чаще всего внезапная смерть в результате сердечной недостаточности возникает у людей, перенесших инфаркт миокарда, а также гипертоников. Но также в группу риска входят люди, страдающие ожирением и нарушением обменных процессов, для них характерны индивидуальные признаки.

Внезапная смерть от сердечной недостаточности: причины, признаки, как избежать

Методы профилактики необходимы для всех, включая абсолютно здоровых людей. Смерть не лечится, поэтому важно предпринять меры, чтобы ее не допустить. Существует первичная профилактика сердечной недостаточности, а также вторичная проводимая для людей, успешно переживших подобный приступ или имеющие в анамнезе заболевания спровоцировавшие приступ.

Первичная профилактика включает:

  • регулярное посещение врача;
  • отказ от вредных привычек;
  • правильное питание;
  • занятия спортом;
  • прогулки на свежем воздухе;
  • здоровый сон;
  • полноценный отдых;
  • положительные эмоции;
  • избегание стрессовых ситуаций.

Все эти простые правила не требуют особых навыков и усилий. Иногда чтобы избежать опасного конца, достаточно пересмотреть свой образ жизни и поменять некоторые привычки.

Для вторичной профилактики сердечной недостаточности необходимо намного больше внимания. К современным и эффективным методам предупреждения повторных приступов относят:

  • медикаментозное лечение хронических недугов;
  • лекарственную поддержку;
  • хирургическое вмешательство.

Иногда только хирургическая коррекция может предупредить приступ, а благодаря современным технологиям эти процедуры безопасны и малоинвазивные.

Симптомы перед смертью от сердечной недостаточности

Смерть в результате сердечного приступа обычно наступает вне стационара. Беда может случиться на работе, улице, во сне, да где угодно и человек об этом заранее не подозревает. Возрастных ограничений проблема также не имеет и, может, случиться в любом возрасте.

Внезапная смерть от сердечной недостаточности: причины, признаки, как избежать

Четверть случаев происходит мгновенно, и смерть может не проявляться симптомами. У других признаки нарушений начинают возникать за 7–10 дней до фатального приступа. К этим симптомам относят:

  • боль в грудной клетке;
  • одышка;
  • слабость;
  • чрезмерная усталость;
  • учащенное сердцебиение;
  • приступы гипертензии;
  • обмороки.

Ближе к приступу наблюдается стремительная фибрилляция желудочков, после внезапная асистолия. Человек теряет сознание, а сердце отказывает. Буквально за несколько секунд кровообращение в мозг останавливается.

Острая сердечная недостаточность проявляется шумным затрудненным дыханием и характерными тоническими мышечными сокращениями. Через две минуты после начала приступа зрачки глазного яблока расширяются и перестают реагировать на свет, рефлексы отсутствуют. Дыхательная функция нарушается постепенно, сначала вдох и выдох становится прерывистыми и судорожными, а потом и вовсе останавливается.

 Клиника

Около 1/4 случаев ВСС наступает молниеносно и  без видимых предвестников.

Однако, как показывает опрос родственников умерших, у остальных больных за 1–2 недели до внезапной смерти отмечаются разнообразные, не всегда специфичные, продромальные симптомы, свидетельствующие об обострении заболевания: учащение болей в сердце (иногда атипичной локализации), одышка, общая слабость и значительное снижение работоспособности и переносимости физической нагрузки, сердцебиения и перебои в работе сердца и т.п.

ВСС может быть спровоцирована чрезмерным физическим или нервно-психическим напряжением, но может возникать в покое, например, во сне. Непосредственно перед наступлением ВСС примерно у половины больных отмечается болевой ангинозный приступ, нередко сопровождающийся страхом близкой смерти.

Большая часть случаев ВСС (около 90 %) происходит во внебольничных условиях — дома, на работе, в транспорте, что и определяет частый фатальный исход этой формы ИБС. Если же больной находится в стационаре, в частности в блоке интенсивной терапии, диагноз ВСС должен быть поставлен в считанные секунды и незамедлительно начаты реанимационные мероприятия.

Сразу во время внезапно развившейся фибрилляции желудочков или асистолии сердца у больного появляются резкая слабость, головокружение. Через несколько секунд в результате полного прекращения мозгового кровотока больной теряет сознание, появляется тоническое сокращение скелетных мышц, шумное дыхание.

При осмотре кожные покровы бледные с сероватым оттенком, холодные на ощупь. Начинают быстро расширяться зрачки. Пульс на сонных артериях не определяется, тоны сердца не выслушиваются.

Примерно через 1,5 минуты зрачки максимально расширены. Отмечается отсутствие зрачковых и  роговичных рефлексов.

Дыхание быстро урежается, становится агональным, появляются очень редкие отдельные “судорожные дыхательные движения”.

Внезапная смерть от сердечной недостаточности: причины, признаки, как избежать

Если больной находится на ЭКГ-мониторном наблюдении, в момент наступления внезапной сердечной смерти можно обнаружить следующие изменения:

  1. Фибрилляция желудочков — частые (до 200–500 в мин) и нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой. Постепенно волны фибрилляции становятся низкоамплитудными и переходят в  изолинию (асистолия).
  2. Трепетание желудочков (иногда предшествует фибрилляции желудочков) — частые, относительно регулярные, и почти одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую. Выделить на этой кривой комплексы QRS, сегмент RS–Т и зубец Т не представляется возможным. Вскоре амплитуда волн уменьшается, они становятся нерегулярными и разной амплитуды — трепетание переходит в фибрилляцию желудочков.
  3. Асистолия сердца — полное отсутствие электрической активности сердца. На ЭКГ при этом определяется изолиния.
  4. Электромеханическая диссоциация — на ЭКГ регистрируется редкий синусовый или узловой ритм, переходящий в  oчень редкий идиовентрикулярный ритм, а затем в асистолию.Внезапная смерть от сердечной недостаточности: причины, признаки, как избежать

Оказание первой помощи

Лечения смерти не существует, но вовремя оказанная помощь может спасти жизнь. Приступ сердечной недостаточности не всегда проходит мгновенно. Очень часто он может длиться до 2–3 часов, если в мозге не произошли необратимые последствия смерть можно предотвратить.

Существуют способы предупреждения фатального приступа. Самым важным остается внимательное отношение к своему здоровью и регулярное посещение врача. Если есть предпосылки для предположения нарушений, следует незамедлительно обратиться к специалисту и пройти обследование. Небрежное отношение к своему здоровью может закончиться смертью.

Для людей с хроническими заболеваниями сердца и сосудов приближение приступа не новость, а вот для здорового человека распознавание симптомов задача не из легких. Боль в области сердца, одышка и внезапная отечность должны стать поводом для беспокойства.

При первых подозрениях лучше сразу вызвать неотложную медицинскую помощь. Только врачи скорой помощи могут выявить и остановить опасность. До прибытия врачей скорой помощи важно сохранять спокойствие и оставаться в одном положении, резкие движения могут послужить шагом к приступу и вызвать мгновенную смерть.

Необходимо открыть доступ к кислороду, если это помещение открыть окна. Под язык положить таблетку нитроглицерина и пытаться максимально долго находится в сознании. Если человек принимает лекарства или болеет, каким, то заболеванием это нужно сообщить врачам. Если в анамнезе присутствуют болезни сердца или приступы ранее при себе лучше иметь медицинскую карту.

Внезапная смерть от сердечной недостаточности: причины, признаки, как избежать

Эта информация важна реаниматологом и существенно облегчит их задачу, а приступ будет проще предотвратить или остановить.

ПОДРОБНОСТИ:   Туберкулез костей и суставов — Болезни фтизиатрии

Принципы оказания первой медицинской помощи важны не только для самого больного, но и для людей которые могут находиться рядом. Зная как поступить при сердечном приступе, можно спасти жизнь человеку.

Кардиоимплантанты

Одни из самых современных и эффективных устройств помогают избежать сердечного приступа даже больным с серьезными нарушениями. Кардиовертер — дефибриллятор вживляют под кожу и соединяют с сердечной мышцей с помощью электродов.

Это устройство круглосуточно следит за ритмом сердца и снимает внутрисердечную кардиограмму. При возникновении нарушений ритма сердца прибор наносит электрический удар, через те самые провода, восстанавливая правильный сердечный ритм.

Процедура имплантации кардиостимулятора абсолютно безопасная и безболезненная, но требует определенных навыков от врача. Чтобы кардиостимулятор не подвел в самый важный момент его работоспособность нужно регулярно проверять.

Читайте также:  Повышенное давление при беременности: причины, чем опасно, как снизить

Одним из недостатков устройства является его недолговечность. Заряда батареи хватает от3 до 6 лет. После требуется замена на новый имплантат.

Исправный аппарат предупредит развитие серьезных последствий, и увеличить срок жизни на долгие годы.

Выровнять сердечный ритм и разрушить те участки мышцы, которые вызывают, неправильны импульсы можно только при помощи радиочастотных импульсов. Во время процедуры через артерию в сердце направляют электрод, через который проводят необходимые импульсы.

Те части сердечной мышцы, которые посылают ложные импульсы, разрушают и сердечный ритм, который может вызвать инфаркт или сердечный приступ восстанавливается. Такая гуманная процедура эффективна при незначительных нарушениях и минимальном повреждении сердца.

А также абляцию проводят при врождённых аномалиях, когда в проводящих путях импульсам мешают волокна. Импульсы посылают точечно, чтобы только восстановить нормальный ритм и не повредить здоровые ткани.

Реваскуляризация

Для предупреждения смертельного приступа важна правильная налаженная работа не только сердечной мышцы, но и сосудистой системы. Одной из причин нарушения кровообращения и кровотока, а вследствие остановки сердца остаются тромбы и закупорки артерии холестериновыми бляшками.

Хирургическое лечение аритмий желудочков

Здесь лечение зависит от места расположения пораженного участка, и применяют несколько методов хирургического вмешательства. Это может быть циркулярная эндокардинальная резекция эндокарда или миокарда. При этом удаляют тот пораженный участок, который посылает ошибочные импульсы и становится причиной нарушения сердечного ритма.

Медикаментозная терапия

Заключается такого рода профилактика в регулярном приеме противоаритмических препаратов, которые поддерживают сердечный ритм и не дают сердцу нагружаться. И также в зависимости от типа нарушений и сопутствующих заболеваний назначают прием бета-блокаторов и блокаторов кальциевых канальцев.

Внезапная смерть от сердечной недостаточности: причины, признаки, как избежать

Какие меры профилактики предпринять в каждом отдельном случае нужно решать с лечащим врачом после обследования и выявления нарушений и патологий. Предупредить острую сердечную недостаточность, которая приводит к летальному исходу, можно только своевременно приняв необходимые меры.

Источник: https://medicinka.ru/lechenie/vnezapnaya-serdechnaya-smert-lechenie/

Причины и признаки смерти от сердечной недостаточности

Внезапная смерть от сердечной недостаточности: причины, признаки, как избежать

В настоящее время патологии сердечной деятельности стоят на первом месте, среди заболеваний других органов и систем организма. Это означает, что для каждого человека важно знать и понимать симптоматику неотложных состояний, возникших на фоне нарушения работы сердца, а также уметь оказать первую помощь человеку, чтобы уменьшить риск смерти. В стране смерть от сердечной недостаточности возникает у 65% пациентов, что является угрозой для населения.

Виды сердечной недостаточности

Формы различаются по происхождению нарушения работы сердца.

При этом имеется всего три различных вида патологии сердечной деятельности, каждая из которых затрагивает свою область сердца и развивается при различных условиях: повреждение миокарда, смешанная форма, при которой имеет место повреждение миокарда и является следствием перегрузки органа. Последняя форма – перегрузочная. Она возникает при сильной перегрузке работы сердца и является самой тяжелой, приводящей к смерти пациента.

Кроме того, существует разделение сердечной недостаточности по скорости формирования болезни. Имеется всего два вида: это острая и хроническая форма. При острой сердечной недостаточности у человека в десятки раз увеличивается риск смерти, так как острая форма развивается за несколько минут или часов.

При этом, если у окружающих людей нет навыков или знаний в оказании неотложной помощи, а также при замедлении при вызове скорой помощи – человек становится практически обречён на смерть.

Острая форма сердечной недостаточности чаще всего возникает при таких поражениях сердца, как разрыв стенок желудочка, инфаркта или плохой работе клапанов. Хроническая недостаточность формируется годами, при этом организм и все его системы постепенно адаптируются к ухудшению работы сердца.

Вызывается чаще всего такими патологическими процессами, как артериальная гипертензия, врожденные пороки или дыхательной недостаточности, которая также является хронической.

Внезапная смерть от сердечной недостаточности: причины, признаки, как избежать

Стадии сердечной недостаточности и развитие симптоматической картины

Заболевание развивается таким образом, что возможно отследить и точно установить стадию, на которой находится патологический процесс на данный момент. Имеется всего три стадии, которые в значительной степени отличаются друг от друга тяжестью, а также разрушительным действием на сердечную работу и сопутствующим симптомам.

1 стадия Чаще всего имеет незначительную симптоматику, такую как одышка, увеличенное сердцебиение, которое возникает только во время или после интенсивной физической нагрузке. Человек становится менее продуктивным, так как понижается работоспособность организма. В покое все органы и системы функционируют нормально. Без функциональных проб (при физических нагрузках) 1 стадию сердечной недостаточности выявить практически невозможно;
2 стадия Является более выраженной. Формируется застой в малом круге кровообращения, который возникает как при физических нагрузках, так и в спокойном состоянии. У таких пациентов нередко появляется цианоз, увеличивается риск развития отека легких, а также, чем ближе к формированию 3 стадии, у человека начинаются симптомы застоя в большом круге кровообращения (увеличение размеров печени, отеки на ногах). 2 стадия может быть острой, при этом риск смерти пациента достигает 80%;
3 стадия На этом этапе для пациентов неизбежна смерть, так как в организме сформировались дистрофические изменения, которые нельзя вылечить. Например, цирроз, отказ работы почек или пневмосклероз. Пациенты крайне истощены по причине нарушения обмена веществ. Лечение на этой стадии крайне неэффективно и выполняется лишь облегчение тяжести состояния, за счёт симптоматической терапии и использовании сильнодействующих препаратов.

С формированием заболевания, переходом сердечной недостаточности из одной стадии в другую, у человека возрастает риск смерти. Патологии могут возникнуть внезапно, при этом тяжесть и скорость развития всех симптомов будет значительно тяжелее, что в конечном итоге приведёт организм в шоковое состояние из которого пациенту будет выбраться практически невозможно.

Симптомы нарушения работы сердца становятся заметны, когда формируется застой в малом круге кровообращения и следует немедленно начать лечение, так как малейшее промедление может закончится смертью больного.

Смерть пациента чаще всего наступает не только в следствии сердечной недостаточности.

Нередко проблемы с кровообращением запускают острую фазу хронических заболеваний, которые являются дополнительным осложнением к уже плохому состоянию организма, таким образом, приводя к смерти человека.

Внезапная смерть от сердечной недостаточности: причины, признаки, как избежать

Как помочь человеку при сердечной недостаточности

В острой форме заболевания требуется немедленно стабилизировать состояние пациента. Вызов скорой помощи, измерение артериального давления и обеспечение человеку притока свежего воздуха (если он находится в закрытом помещении) – это самое первое и главное, что должны сделать окружающие, чтобы уменьшить риск смерти человека.

Так как острая форма сердечной недостаточности имеет специфические и яркие симптомы (отек легких с кровавой пенистой мокротой и, например, инфаркт, у которого сильнейший болевой синдром), даже те люди, не имеющие знаний о сердечной недостаточности, смогут понять, что больному срочно нужна помощь медиков, иначе дальше последует смерть человека.

Важно!!Когда возникает острая форма заболевания, пациент нередко впадает в панику и может не контролировать свои действия. Следует успокоить человека и контролировать его действия, так как больной может нанести непоправимый вред своему здоровью.

Нужно постоянно находиться рядом с больным, так как не редки случаи, когда такие люди начинают принимать большое количество лекарственных средств, прописанных им лечащим врачом, чего делать категорически нельзя, так как это может привести к смерти человека ещё до приезда медиков.

В некоторых случаях, когда рядом с больным находится человек имеющий хотя бы небольшие знания в медицине и понимает, что происходит с пациентом – способен адекватно и понятно объяснить медикам симптоматическую картину (ещё в момент разговора с диспетчером скорой помощи), то он может получить необходимые рекомендации по приему лекарств.

Внезапная смерть от сердечной недостаточности: причины, признаки, как избежать

Хроническая форма течения заболевания часто не сильно беспокоит больного и он может игнорировать нарастающие симптомы, которые в конечном итоге приведут к смерти.

Хроническое поражение сердца гораздо реже приводит к смерти пациента, так как люди с таким заболеванием часто посещают плановый осмотр у кардиолога, который при необходимости корректирует лекарственную терапию.

Только в случае отказа от приема препаратов или сильной физической нагрузке, а также тяжелым эмоциональным переживаниям – хроническая форма может перейти в острую. Тогда люди просто не успевают обратиться к медикам или даже позвать кого-нибудь на помощь – их настигает смерть.

В стационаре проводят диагностику заболевания, устанавливают причину, но прежде всего обязательно немедленно стабилизируют состояние человека, чтобы избежать его смерти. Лекарственную терапию, а также другие методы лечения подбирают в зависимости от локализации патологического процесса и сформированной стадии.

Видео

337

Источник: https://zabota-doma.ru/zabolevania/smert/smert-ot-ostroj-serdechnoj-nedostatochnosti/

Острая коронарная недостаточность — внезапная смерть: симптомы и профилактика

Под диагнозом внезапная коронарная смерть понимается неожиданная гибель пациента, причиной которой становится остановка сердечной деятельности.

Заболеванию чаще подвержены мужчины, возраст которых находится между 35-45 годами. Оно возникает у 1-2 пациентов детского возраста на каждые 100000 человек.

Причины и факторы риска

Основная причина ВС – это распространенный выраженный атеросклероз коронарных сосудов, когда в патологический процесс вовлекаются две и более основных ветвей.

Медики объясняют развитие внезапной смерти следующим образом:

  • ишемия миокарда (в острой форме). Состояние развивается из-за избыточной потребности сердечной мышцы в кислороде (на фоне психоэмоционального или физического перенапряжения, алкогольной зависимости);
  • асистолия – остановка, полное прекращение сердечных сокращений;
  • сокращение коронарного кровотока из-за резкого спада артериального давления, в том числе во сне и в состоянии покоя;
  • фибрилляция желудочков – мерцание и трепетание;
  • нарушение функционирования электрической системы органа. Он начинает работать нерегулярно и сокращается с угрожающей для жизни частотой. Организм перестает получать кровь;
  • среди причин не исключается возможность спазмирования коронарных артерий;
  • стеноз – поражение основных артериальных стволов;
  • атеросклеротические бляшки, постинфарктные рубцы, разрывы и надрывы сосудов, тромбоз.

Внезапная смерть от сердечной недостаточности: причины, признаки, как избежатьК факторам риска относят рассмотренные состояния:

  • перенесенный сердечный приступ, в ходе которого был поврежден большой участок миокарда. Коронарная смерть возникает в 75% случаев после инфаркта миокарда. Риск сохраняется на протяжении полугода;
  • ишемическая болезнь;
  • эпизоды потери сознания без определенной причины – синкопе;
  • кардиомиопатия дилятационная – риск состоит в уменьшении насосной функции сердца;
  • кардиомиопатия гипертрофическая – утолщение сердечной мышцы;
  • заболевания сосудов, сердца, утяжеленный анамнез, высокий холестерин, ожирение, табакокурение, алкоголизм, сахарный диабет;
  • тахикардия желудочковая и фракцией выброса до 40%;
  • эпизодическая остановка сердца у пациента или в семейном анамнезе, в том числе блокада сердца, пониженная ЧСС;
  • сосудистые аномалии и врожденные пороки;
  • нестабильный уровень магния и калия в крови.
Читайте также:  Как снизить повышенный холестерин народными средствами: эффективные и быстрые рецепты и способы

Прогноз и опасность

В первые минуты заболевания важно учесть, насколько критично снизился кровоток.

Если пациент не получает немедленную медицинскую помощь при острой коронарной недостаточности, развивается самый неблагоприятный прогноз – внезапная смерть.

Основные осложнения и опасности внезапной смерти сводятся к следующему:

  • ожоги кожи после дефибрилляции;
  • рецидив асистолии и фибрилляции желудочков;
  • переполнение желудка воздухом (после искусственной вентиляции);
  • бронхоспазм – развивается после интубации трахеи;
  • повреждение пищевода, зубов, слизистой;
  • перелом грудины, ребер, повреждение легочной ткани, пневмоторакс;
  • кровотечения, воздушная эмболия;
  • повреждение артерий при внутрисердечных инъекциях;
  • ацидоз – метаболический и дыхательный;
  • энцефалопатия, гипоксическая кома.

Симптомы перед возникновением синдрома

Внезапная смерть от сердечной недостаточности: причины, признаки, как избежать

Учитывая тот факт, что внезапная смерть редко развивается у лиц, не имеющих коронарной патологии, симптоматику можно дополнить рассмотренными признаками:

  • утомляемость, ощущение удушья на фоне тяжести в плечах, давления в зоне груди;
  • изменение характера и частоты болевых приступов.

Доврачебная помощь

Каждый человек, на глазах которого происходит внезапная смерть, должен уметь оказать первую доврачебную помощь. Основной принцип состоит в осуществлении СЛР – сердечно-легочной реанимации. Методика выполняется вручную.

Для этого следует реализовать повторные сдавливания грудной клетки, вдыхая воздух в дыхательные пути. Это позволит избежать мозговых поражений вследствие нехватки кислорода и поддержит пострадавшего до приезда реаниматологов.

  • Схема действий представлена в этом видео:
  • Тактика проведения СЛР показана в этом видео-ролике:

Дифференциальная диагностика

Патологическое состояние развивается внезапно, но прослеживается последовательное развитие симптомов. Диагностика реализуется в ходе осмотра больного: наличие или отсутствие пульса на сонных артериях, отсутствие сознания, набухание шейных вен, цианоз торса, остановка дыхания, тоническое однократное сокращение скелетных мышц.

Положительная реакция на реанимационные мероприятия и резкая отрицательная на их приостановку говорят об острой коронарной сердечной недостаточности.

Критерии диагностики можно свести к следующему:

  • отсутствие сознания;
  • на крупных артериях, в том числе сонной не прощупывается пульс;
  • тоны сердца не прослушиваются;
  • остановка дыхания;
  • отсутствие реакции зрачков на источник света;
  • кожные покровы становятся серыми с синюшным оттенком.

Тактика лечения

Спасти пациента можно только при экстренной диагностике и медицинской помощи. Человек укладывается на жесткое основание на пол, проверяется сонная артерия. Когда выявлена остановка сердца, реализуют технику искусственного дыхания и массаж сердца. Реанимацию начинают с единичного удара кулаком по средней зоне грудины.

Остальные мероприятия состоят в следующем:

Внезапная смерть от сердечной недостаточности: причины, признаки, как избежать

  • немедленная реализация закрытого массажа сердца – 80/90 нажимов в минуту;
  • искусственная вентиляция легких. Используется любой доступный способ. Обеспечивается проходимость дыхательных путей. Манипуляции не прерывают более, чем на 30 секунд. Возможно интубирование трахеи.
  • обеспечивается дефибрилляция: начало – 200 Дж, если нет результата — 300 Дж, если нет результата — 360 Дж. Дефибрилляция – это процедура, которая реализуется посредством специального оборудования. Врач воздействует на грудную клетку электрическим импульсом в целях восстановления сердечного ритма;
  • в центральные вены вводится катетер. Подается адреналин – каждые три минуты по 1 мг, лидокаин 1.5 мг/кг. При отсутствии результата – показан повторный ввод в идентичной дозировке через каждые 3 мин;
  • при отсутствии результата вводят орнид 5 мг/кг;
  • при отсутствии результата – новокаинамид – до 17 мг/кг;
  • при отсутствии результата – магния сульфат – 2 г.
  • при асистолии показано экстренное введение атропина 1 г/кг каждый 3 мин. Врач устраняет причину асистолии – ацидоз, гипоксию и пр.

Больной подлежит немедленной госпитализации. Если пациент пришел в себя, терапия направлена на профилактику рецидива. Критерием эффективности лечения становится сужение зрачков, развитие нормальной реакции на свет.

Во время реализации сердечно-легочной реанимации все препараты вводятся быстро, в/в. Когда доступ к вене отсутствует, «Лидокаин», «Адреналин», «Атропин» вводятся в трахею, с увеличением дозировки в 1.5-3 раза. На трахее должна быть установлена специальная мембрана или трубка. Препараты растворяются в 10 мл изотонического раствора NaCl.

Внезапная смерть от сердечной недостаточности: причины, признаки, как избежатьЕсли невозможно использовать ни один представленный способ введения лекарств, медик принимает решение о проведении внутрисердечных инъекций. Реаниматолог действует тонкой иглой, строго соблюдая технику.

Лечение прекращается в том случае, если в течение получаса нет признаков эффективности реанимационных мероприятий, больной не поддается медикаментозному воздействию, выявлена стойкая асистолия с многократными эпизодами. Реанимация не начинается, когда с момента остановки кровообращение прошло более получаса или если больной документально зафиксировал отказ от мероприятий.

Профилактика

Принципы профилактики состоят в том, чтобы пациент, страдающий ишемической болезнью сердца, внимательно относится к своему самочувствию. Он должен отслеживать изменения физического состояния, активно принимать назначенные врачом медикаменты и придерживаться врачебных рекомендаций.

Для реализации подобных целей используется фармакологическая поддержка: прием антиоксидантов, предуктала, аспирина, курантила, бета-адреноблокаторов.

Больные с высоким риском развития ВС должны избегать состояний, когда предъявляется повышенная нагрузка на сердечно-сосудистую систему. Показано постоянное наблюдение врача ЛФК, так как двигательные нагрузки жизненно необходимы, но неправильный подход к их исполнению опасен.

Запрещается табакокурение, особенно во время стрессов или после физических нагрузок. Не рекомендовано долго находиться в душных помещениях, лучше избегать длительных перелетов.

Если больной осознает, что не в силах справиться со стрессом, целесообразно пройти консультирование с психологом, чтобы выработать метод адекватного реагирования. Потребление жирной, тяжелой пищи должно быт сведено к минимуму, переедание – исключено.

Ограничение собственных привычек, сознательный контроль состояния здоровья – это те принципы, которые помогут предотвратить острую коронарную недостаточность как причину смерти и сохранить жизнь.

Источник: https://oserdce.com/serdce/ibs/infarkty/ostraya-koronarnaya-nedostatochnost.html

Внезапная коронарная смерть: причины, как избежать

По определению Всемирной организации здравоохранения, внезапной смертью называют летальные исходы, наступившие в течение 6 часов на фоне появления симптомов нарушения сердечной детальности у практически здоровых людей или у лиц, которые уже страдали от заболеваний сердечно-сосудистой системы, но их состояние считалось удовлетворительным. В связи с тем, что такая смерть почти в 90% случаев наступает у больных с признаками ишемической болезни сердца, для обозначения причин ввели термин «внезапная коронарная смерть».

Такие летальные исходы всегда происходят неожиданно и не зависят от того, были ли ранее у умершего сердечные патологии. Вызываются они нарушениями сокращения желудочков. При вскрытии у таких лиц не обнаруживаются заболевания внутренних органов, которые могли бы стать причиной смерти.

При исследовании коронарных сосудов примерно у 95% выявляют наличие сужений, вызванных атеросклеротическими бляшками, которые и могли провоцировать опасные для жизни аритмии.

Недавно возникшие тромботические окклюзии, способные нарушать деятельность сердца, наблюдаются у 10-15% пострадавших.

Яркими примерами внезапной коронарной смерти могут стать случаи летальных исходов известных людей. Первый пример – смерть известного французского теннисиста. Летальный исход наступил ночью, и 24-летний мужчина был найден в собственной квартире.

Вскрытие тела выявило остановку сердца. Ранее спортсмен не страдал от заболеваний этого органа, а других причин летального исхода определить не удалось. Второй пример – смерть одного крупного бизнесмена из Грузии.

Ему было немного за 50, он всегда стойко переносил все трудности бизнеса и личной жизни, переехал жить в Лондон, регулярно обследовался и вел здоровый образ жизни. Летальный исход наступил совершенно внезапно и неожиданно, на фоне полного здоровья.

После вскрытия тела мужчины причины, которые бы могли повлечь смерть, так и не были обнаружены.

Точной статистики по внезапной коронарной смерти нет. По данным ВОЗ, она наступает примерно у 30 человек на 1 млн. населения.

Наблюдения показывают, что чаще она возникает у мужчин, а средний возраст для этого состояния колеблется в пределах 60 лет.

В этой статье мы ознакомим вас с причинами, возможными предвестниками, симптомами, способами оказания неотложной помощи и профилактики внезапной коронарной смерти.

Причины

Непосредственные причины

Внезапная смерть от сердечной недостаточности: причины, признаки, как избежатьПричина 3-4 из 5 случаев внезапной коронарной смерти — фибрилляция желудочков.

В 65-80% случаев внезапная коронарная смерть вызывается первичной фибрилляцией желудочков, при которой эти отделы сердца начинают сокращаться очень часто и беспорядочно (от 200 до 300-600 ударов в минуту). Из-за такого нарушения ритма сердце не может перекачивать кровь, и прекращение ее циркуляции вызывает смерть.

Примерно в 20-30% случаев внезапная коронарная смерть вызывается брадиаритмией или асистолией желудочков. Такие нарушения ритма также вызывают тяжелое нарушение в циркуляции крови, это приводит к летальному исходу.

Примерно в 5-10% случаев внезапное наступление смерти провоцируется пароксизмальной желудочковой тахикардией. При таком нарушении ритма эти камеры сердца сокращаются со скоростью 120-150 ударов в минуту. Это провоцирует существенную перегрузку миокарда, и его истощение вызывает остановку кровообращения с последующим летальным исходом.

Факторы риска

Вероятность наступления внезапной коронарной смерти может увеличиваться при некоторых основных и второстепенных факторах.

Основные факторы:

  • ранее перенесенный инфаркт миокарда;
  • ранее перенесенная выраженная желудочковая тахикардия или остановка сердца;
  • уменьшение фракции выброса из левого желудочка (менее 40%);
  • эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии или желудочковой экстрасистолии;
  • случаи утраты сознания.

Второстепенные факторы:

  • курение;
  • алкоголизм;
  • ожирение;
  • частые и интенсивные стрессовые ситуации;
  • артериальная гипертензия;
  • частый пульс (более 90 ударов в минуту);
  • гипертрофия миокарда левого желудочка;
  • повышенный тонус симпатического отдела нервной системы, проявляющийся гипертонией, расширением зрачков и сухой кожей);
  • сахарный диабет.

Любое из вышеперечисленных состояний способно повышать риск внезапного наступления смерти. При сочетании нескольких факторов риск летального исхода существенно возрастает.

Группы риска

В группу риска входят больные:

  • перенесшие реанимацию по поводу фибрилляции желудочков;
  • страдающие от сердечной недостаточности;
  • с электрической нестабильностью левого желудочка;
  • с выраженной гипертрофией левого желудочка;
  • с ишемией миокарда.

Какие заболевания и состояния чаще всего становятся причиной внезапной коронарной смерти

Наиболее часто внезапная коронарная смерть наступает при присутствии следующих заболевания и состояний:

  • ИБС;
  • гипертрофическая кардиомиопатия;
  • дилатационная кардиомиопатия;
  • аритмогенная дисплазия правого желудочка;
  • пролапс митрального клапана;
  • аортальный стеноз;
  • острый миокардит;
  • аномалии коронарных артерий;
  • синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW);
  • синдром Бургада;
  • тампонада сердца;
  • «спортивное сердце»;
  • расслоение аневризмы аорты;
  • ТЭЛА;
  • идиопатическая желудочковая тахикардия;
  • синдром удлиненного QT;
  • кокаиновая интоксикация;
  • прием лекарств, способных вызывать аритмию;
  • выраженное нарушение электролитного баланса кальция, калия, магния и натрия;
  • врожденные диверкулы левого желудочка;
  • новообразования сердца;
  • саркоидоз;
  • амилоидоз;
  • обструктивное апноэ во время сна (остановка дыхания во сне).

Формы внезапной коронарной смерти

Внезапная коронарная смерть может быть:

  • клиническая – сопровождается отсутствием дыхания, кровообращения и сознания, но больного можно реанимировать;
  • биологическая – сопровождается отсутствием дыхания, кровообращения и сознания, но пострадавшего уже невозможно реанимировать.

В зависимости от скорости наступления внезапная коронарная смерть может быть:

  • мгновенная – летальный исход наступает за несколько секунд;
  • быстрая – летальный исход наступает на протяжении 1 часа.
Читайте также:  Норма чсс у детей по возрастам (таблица): причины отклонений, как измерить правильно

По наблюдениям специалистов, мгновенная внезапная коронарная смерть наступает почти у каждого четвертого погибшего вследствие такого летального исхода.

Симптомы

Предвестники

Внезапная смерть от сердечной недостаточности: причины, признаки, как избежатьВ ряде случаев за 1-2 недели до внезапного летального исхода возникают так называемые предвестники: утомляемость, нарушения сна и некоторые другие симптомы

Внезапная коронарная смерть достаточно редко наступает у людей без патологий сердца и чаще всего в таких случаях не сопровождается никакими признаками ухудшения общего самочувствия. Такие симптомы могут не появляться и у многих больных с коронарными заболеваниями. Однако в ряде случаев предвестниками внезапного летального исхода могут становиться следующие признаки:

  • повышенная утомляемость;
  • нарушения сна;
  • ощущения давления или болей сжимающего или давящего характера за грудиной;
  • усиление ощущения удушья;
  • тяжесть в плечах;
  • учащение или замедление пульса;
  • гипотония;
  • цианоз.

Наиболее часто предвестники внезапной коронарной смерти ощущаются больными, которые уже перенесли инфаркт миокарда. Они могут появляться за 1-2 недели, выражаться как в общем ухудшении самочувствия, так и в признаках ангиозных болей. В других случаях они наблюдаются намного реже или отсутствуют вовсе.

Основные симптомы

Обычно возникновение такого состояния никак не связано с предшествующей повышенной психоэмоциональной или физической нагрузкой. При наступлении внезапной коронарной смерти человек теряет сознание, его дыхание сначала становится частым и шумным, а затем урежается. У умирающего присутствуют судороги, пропадает пульс.

Через 1-2 минуты происходит остановка дыхания, зрачки расширяются и прекращают реагировать на свет. Необратимые изменения в головном мозге при внезапной коронарной смерти происходят через 3 минуты после прекращения кровообращения.

Диагностические меры при появлении вышеописанных признаков должны производиться уже в первые же секунды их появления, т.к. при отсутствии таких мероприятий реанимировать умирающего можно не успеть.

Для выявления признаков внезапной коронарной смерти необходимо:

  • убедиться в отсутствии пульса на сонной артерии;
  • проверить сознание – пострадавший не будет реагировать на щипки или удары по лицу;
  • удостовериться в отсутствии реакции зрачков на свет – они будут расширенными, но не будут увеличиваться в диаметре под воздействием света;
  • измерить артериальное давление – при наступлении смерти оно не будет определяться.

Даже наличие первых трех вышеописанных данных диагностики будет указывать на наступление клинической внезапной коронарной смерти. При их выявлении необходимо начинать срочные реанимационные мероприятия.

Почти в 60% случаев такие летальные исходы наступают не в условиях лечебного учреждения, а дома, на работе и других местах. Это значительно затрудняет своевременное обнаружение такого состояния и оказание первой помощи пострадавшему.

Неотложная помощь

Реанимация должна проводиться в первые 3-5 минут после выявления признаков клинической внезапной смерти. Для этого необходимо:

  1. Вызвать бригаду «Скорой», если больной находится не в лечебном учреждении.
  2. Восстановить проходимость дыхательных путей. Пострадавшего следует уложить на жесткую горизонтальную поверхность, запрокинуть голову назад и выдвинуть нижнюю челюсть. Далее нужно открыть его рот, убедиться в отсутствии мешающих дыханию предметов. При необходимости удалить салфеткой рвотные массы и вынуть язык, если он перекрывает дыхательные пути.
  3. Начать проводить искусственное дыхание «рот в рот» или ИВЛ (если больной находится в условиях стационара).
  4. Восстановить кровообращение. В условиях лечебного учреждения для этого проводится дефибрилляция. Если больной находится не в больнице, то вначале следует нанести прекардиальный удар – удар кулаком в точку на середине грудины. После этого можно приступать к непрямому массажу сердца. Ладонь одной руки положить на грудину, накрыть ее другой ладонью и начать выполнять нажатия на грудную клетку. Если реанимационные мероприятия выполняются одним человеком, то на каждые 15 надавливаний следует совершать 2 вдоха. Если в спасении больного участвуют 2 человека, то на каждые 5 надавливаний проводят 1 вдох.

Через каждые 3 минуты необходимо проверять эффективность неотложной помощи – реакцию зрачков на свет, присутствие дыхания и пульса.

Если реакция зрачков на свет определяется, но дыхание не появилось, то реанимационное мероприятия следует продолжать до прибытия «Скорой».

Восстановление дыхания может становиться поводом для прекращения непрямого массажа сердца и искусственного дыхания, поскольку появление кислорода в крови способствует активации головного мозга.

После выполнения успешной реанимации больного госпитализируют в специализированное отделение кардиологической реанимации или отделение кардиологии. В условиях стационара специалисты смогут установить причины внезапной коронарной смерти, составить план эффективного лечения и профилактики.

Возможные осложнения у выживших

Даже при удачно проведенных мероприятиях сердечно-легочной реанимации, у выживших после внезапной коронарной смерти могут наблюдаться следующие осложнения этого состояния:

  • травмы грудной клетки из-за реанимационных действий;
  • серьезные отклонения в деятельности головного мозга из-за отмирания некоторых его областей;
  • нарушения кровообращения и функционирования сердца.

Предугадать возможность и тяжесть осложнений после внезапной смерти невозможно. Их появление зависит не только от качества выполнения сердечно-легочной реанимации, но и от индивидуальных особенностей организма больного.

Как избежать наступления внезапной коронарной смерти

Внезапная смерть от сердечной недостаточности: причины, признаки, как избежатьОдна из важнейших мер профилактики внезапной коронарной смерти — отказ от вредных привычек, в частности, от курения.

Основные меры профилактики наступления таких летальных исходов направлены на своевременное выявление и лечение лиц, страдающих от сердечно-сосудистых заболеваний, и социальную работу с населением, направленную на ознакомление с группами и факторами риска подобных смертей.

Больным, которые относятся к группам риска наступления внезапной коронарной смерти, рекомендуется:

  1. Своевременное посещение врача и выполнение всех его рекомендаций по лечению, профилактике и диспансерному наблюдению.
  2. Отказ от вредных привычек.
  3. Правильное питание.
  4. Борьба со стрессами.
  5. Оптимальный режим труда и отдыха.
  6. Соблюдение рекомендаций о предельно допустимых физических нагрузках.

Пациенты из групп риска и их близкие обязательно должны быть информированы о вероятности такого осложнения заболевания как наступление внезапной коронарной смерти. Эта информация заставит больного более внимательно относиться к своему здоровью, а его окружение сможет освоить навыки сердечно-легочной реанимации и будет готово к выполнению таких мероприятий.

Больным с патологиями сердца может рекомендоваться постоянный прием противоаритмических и других препаратов, улучшающих работу сердечно-сосудистой системы:

При необходимости пациентам может рекомендоваться кардиохирургическое лечение:

  • имплантация кардиовертера-дефибриллятора;
  • радиочастотная абляция желудочковых аритмий;
  • операции для восстановления нормального коронарного кровообращения: ангиопластика, стентирование, аортокоронарное шунтирование;
  • аневризмэктомия;
  • циркулярная эндокардиальная резекция;
  • расширенная эндокардиальная резекция (может сочетаться с криодеструкцией).

Остальным людям для профилактики внезапной коронарной смерти рекомендуется вести здоровый образ жизни, регулярно проходить профилактические обследования (ЭКГ, Эхо-КГ и др.), позволяющие выявлять патологии сердца на самых ранних стадиях. Кроме этого, следует своевременно обращаться к врачу при появлении дискомфортных ощущений или болей в сердце, артериальной гипертензии и нарушений пульса.

Немаловажное значение в профилактике внезапной коронарной смерти имеет ознакомление и обучение населения навыкам сердечно-легочной реанимации. Ее своевременное и правильное выполнение повышает шансы на выживание пострадавшего.

  • Врач-кардиолог Севда Байрамова рассказывает о внезапной коронарной смерти:
  • Др. Дэйл Адлер, врач-кардиолог из Гарварда, рассказывает, кто в зоне риска внезапной коронарной смерти:

Источник: https://doctor-cardiologist.ru/vnezapnaya-koronarnaya-smert-prichiny-kak-izbezhat

Смерть от сердечной недостаточности — как это происходит

Внезапная смерть от сердечной недостаточности: причины, признаки, как избежать Последнее обновление статьи 04.11.2019

Сердечная недостаточность — это тяжелое и прогрессирующее состояние являющееся финалом многих заболеваний сердца. В год от нее умирают десятки миллионов людей, а эффективного лечения, кроме трансплантации сердца, до сих пор не существует. Использование полного арсенала медикаментов и устройств позволяет длительное время поддерживать больное сердце на удовлетворительном уровне, но его резервы не безграничны. Одним больным удается прожить десятилетия, другие — стремительно «ухудшаются» уже в течение первого месяца болезни. Смерть может наступить неожиданно, на фоне относительного благополучия или после длительного, постепенного ухудшения симптомов заболевания. В этой статье мы рассмотрим все варианты течения болезни и ее финала.

Внезапная смерть от сердечной недостаточности

При снижении насосной функции сердца риск развития опасных для жизни нарушений сердечного ритма возрастает в несколько раз. Аритмия является главной причиной внезапной смерти у это группы пациентов. Особенно это качается лиц у которых УЗИ выявило снижение фракции выброса (ФВ) ниже 30-35%.

Таким людям обязательно необходимо имплантировать кардиовертер-дефибрилятор — устройство следящее за ритмом и способное устранить опасную аритмию в случае необходимости.

При этом совсем не обязательно, что человек будет получать разряды тока каждый раз, иногда ускоренной стимуляции достаточно, чтобы вернуть сердце к нормальной работе. Смерть, от нарушения ритма, обычно наступает очень быстро, уже в течение первой минуты пациент теряет сознание и ничего не чувствует.

При этом нередко возникает агональное дыхание в виде громкого храпа, верхняя часть туловища и особенно лицо становятся красными. Без проведения реанимации мозг погибает в течение 6-8 минут.

Смерть от отека легких — острая сердечная недостаточность

В какой-то момент что-то выводит работу сердца из тонкого равновесия достигнуто лечением. Это может быть гипертонический риз, выброс адреналина, инфекция, нарушение проходимости коронарных артерий — все что угодно. В результате чего хроническая сердечная недостаточность переходит в острую — отек легких.

Легкие начинают наполняться жидкостью сначала ткань, затем альвеолы и мелкие дыхательные пути. Эффект точно такой как при утоплении.  Отек проявляется внезапным приступом удушья иногда с кашлем, больной всегда пытается сидеть, так положение лежа ухудшает симптомы. Если вовремя не оказать первую помощь (мочегонные, нитраты, не инвазивная вентиляция легких и пр.

) человек может погибнуть в течение нескольких минут от удушья.

Такой сценарий часто встречается у людей с инфарктом миокарда, даже без предшествующий ему сердечной недостаточности.

Истощение

Сердечная недостаточность истощает ресурсы всех органов и со временем приводит к общему истощению больного.

Он теряет мышечную массу, слабеет, что в сочетании с одышкой и отеками делает его самостоятельно передвижение невозможным.

Пациент перестает вставать с постели, нарушение мозговой циркуляции приводит на спутанности сознания, энцефалопатии. Далее — отказ от еды и в конечном итоге наступает смерть.

Инфекция

Даже самая обычная простуда способна убить пациента с сердечной недостаточностью. Иногда, чтобы вывести болезнь из равновесия, не нужно много. Грипп, воспаление легких или мочевыводящих путей нередко требуют госпитализации и более интенсивного лечения у этой группы больных.

Не стоит путать хроническую и острую сердечную недостаточностью. Последнюю часто указывать как причину смерти в заключениях патологоанатомических экспертиз. Нередко этот диагноз появляется в справках о смерти, когда установить истинную причину просто невозможно.

Источник: https://heart-team.ru/serdechnaya-nedostatochnost/smert-ot-serdechnoj-nedostatochnosti-kak-eto-proisxodit/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector