Процедура экг при исследовании сердца: определение анализа у здорового человека

Электрокардиограмма – это простой и безопасный метод диагностики состояния сердца. Проводиться процедура может всем без исключение, вне зависимости от возраста и состояния здоровья.

При помощи ЭКГ можно выявить множество заболеваний и нарушений в работе сердечной мышцы, например, инфаркт миокарда, тахикардия, сердечная недостаточность, аритмия, пороки сердца.

Кроме того, исследование позволяет установить размеры желудочков и предсердий, оценить кровоснабжение органа.

Процедура ЭКГ при исследовании сердца: определение анализа у здорового человекаПроцедура ЭКГ при исследовании сердца: определение анализа у здорового человека

Показания к проведению электрокардиограммы

Проведение электрокардиограммы может назначаться врачом практически любой специализации, но чаще всего направление на исследование дает кардиолог, терапевт или гинеколог (для диагностики беременных женщин). Проводиться процедура может в профилактических целях для выявления скрытых болезней; при наличии жалоб для постановки диагноза или для контроля за динамикой лечения.

Процедура ЭКГ при исследовании сердца: определение анализа у здорового человека

  • наличие у пациента жалоб на боли или дискомфорт в груди в области сердца;
  • повышенное кровяное давление;
  • частые обмороки, головокружения;
  • одышка, которая может появляться не только после физических нагрузок, но и в состоянии покоя;
  • при наличии некоторых заболеваний: сахарного диабета, ревматизма, после инсульта или инфаркта миокарда;
  • перед проведением оперативного вмешательства;
  • беременным женщинам, поскольку в таком состоянии значительно увеличивается нагрузка на сердце, в связи с увеличением объема крови и изменением гормонального фона;Процедура ЭКГ при исследовании сердца: определение анализа у здорового человека
  • людям в возрасте старше 40 лет для своевременного выявления заболеваний, которые могут протекать бессимптомно (ишемическая болезнь сердца) или перенесенного «на ногах» инсульта.

Проведение процедуры абсолютно безопасное и не имеет противопоказаний, поэтому при наличии показаний может проводиться даже женщинам в положении или маленьким детям.

Разновидности электрокардиограммы

Существует несколько видов проведения ЭКГ, которые позволяют определить работу сердечной мышцы в разных условиях и при разных состояниях пациента. Рассмотрим каждый из них.
Классическая ЭКГ.

Процедура проводит в специальном кабинете, пациент с обнаженным торсом и ногами укладывается на кушетку.

На груди, руках и ногах располагается специальные электроды, которые на протяжении определенного времени фиксируют силу и направление электрического тока, который возникает при каждом сокращении сердца. Все показатели фиксируются на бумаге, после чего врач их расшифровывает и ставит диагноз.

Процедура ЭКГ при исследовании сердца: определение анализа у здорового человека

Процедура ЭКГ при исследовании сердца: определение анализа у здорового человекаЭКГ по Холтеру. Такое исследование позволяет оценить работу сердца в разных условиях, поскольку контроль проводиться на протяжении суток. Запись данных производится на специальный прибор, который постоянно находится с человеком и фиксирует показатели в состоянии покоя, во время сна, в период физических нагрузок и приема пищи. После исследования врач расшифровывает результат при помощи компьютера и выносит «вердикт».

Стресс-ЭКГ (электрокардиограмма с нагрузкой). Во время проведения процедуры пациент выполняет физические упражнения (бег на беговой дорожке или занятие на велотренажере) и в это время фиксируются показатели работы сердца. По окончании исследования проводится расшифровка данных и сравниваются данные с результатами ЭКГ в состоянии покоя. Такая процедура имеет ряд противопоказаний, при наличии которых стоит воздержаться от нее: сердечная недостаточность, повышенное давление, стенокардия и аритмия.Процедура ЭКГ при исследовании сердца: определение анализа у здорового человека

Как подготовиться к исследованию и порядок его проведения

Проведение ЭКГ не требует специальной подготовки. Существует лишь несколько требований, соблюдение которых поможет получить максимально точные результаты: процедуру необходимо проводить минимум через 2 часа после приема пищи, перед исследованием следует отдохнуть 10-15 минут, чтобы восстановить привычный ритм.

Расшифровка результатов электрокардиограммы

По окончании исследования на руки пациенту выдается листок с результатами кардиограммы, с которым необходимо обратиться к кардиологу для расшифровки. При изучении данных особое внимание уделяется следующим показателям:

  • Сердечный ритм. При нормальной работе сердца промежуток между зубцами RR будет одинаковым. Если они разные это является нарушением ритма и пациенту требуется дополнительное обследование.
  • Частота сердечных сокращений (ЧСС). Этот показатель зависит от возраста пациента. Так, у здорового взрослого человека ЧСС равен 60-90 ударов в минуту. У детей эти данные гораздо выше, например, у новорожденного 140-160 уд/мин, у детей от 1 до 2 лет – 120-125.
  • Процедура ЭКГ при исследовании сердца: определение анализа у здорового человекаИсточник возбуждения. У здорового человека таким источником является синусовый узел, поэтом нормальный ритм – синусовый. Повышенный ритм свидетельствует о тахикардии, а замедленный о брадикардии. Патологией является указание в результатах ЭКГ предсердечного, желудочкового или атриовентрикулярного ритмов.
  • Электрическая ось сердца. В норме этот показатель варьируется от полугоризонтального до полувертикального. Если ЭОС смещена влево или вправо это может свидетельствовать о нарушениях проводимости или гипертрофии миокарда.Процедура ЭКГ при исследовании сердца: определение анализа у здорового человека
  • Анализ зубцов Т и Р. Первый показывает затухание возбуждения желудочков и нормой будет его положительный показатель. В случает отрицательного показателя Т зубца, возможно развитие инфаркта миокарда или ишемической болезни сердца. Зубец Р является отражением появления импульса в клетках и нормой являются положительные данные.
  • Показатели QRS дают возможность отследить, как проводится импульс по всем отделам сердца. Нормой является длительность его до 0,1 секунды. Изменения показателей свидетельствуют об инфаркте миокарда, желудочковой тахикардии или блокаде ножек пучка Гиса.

Процедура ЭКГ при исследовании сердца: определение анализа у здорового человека

Проведение электрокардиограммы – это быстрое, простое и достоверное исследование работы сердечной мышцы, которое позволяет выявить малейшие патологические изменения. Для процедуры не нужно готовится или соблюдать строгие правила ее проведения. На основе расшифровки результатов врач ставит диагноз и при необходимости назначает лечение или дополнительное обследование.

Источник: https://24doctor.info/medical_tests/elektrokardiogramma/

Электрокардиограмма сердца — расшифровка: нормы показателей и возможные заболевания сердца

Сердце — один из главных органов человеческого тела. Мы его поэтически называем хранилищем любви, храмом души, но относимся к нему подчас жестоко, нагружая сверх меры и не следя за его здоровьем.

Сердце — это мышца, могучая и крепкая, рассчитанная природой на долгие десятилетия, однако при небрежном отношении к ней хозяина могущая подвести его за один короткий миг.

Чтобы этого не случилось, стоит уделить сердцу немного внимания и пройти несложное обследование — электрокардиограмму, или ЭКГ.

Эта короткая процедура может спасти от множества крайне опасных последствий, так как позволит обнаружить потенциальную проблему на самой ранней стадии.

Экг сердца: назначение

Процедура ЭКГ при исследовании сердца: определение анализа у здорового человека

ЭКГ – это эффективная диагностика активности работы сердца

Электрокардиограмма сердца — это метод аппаратного исследования, при котором прибором записываются данные об электрической активности нашего сердца. Опытный специалист, опираясь на данные электрокардиограммы, может дать точные ответы, если у пациента какие-то нарушения функций сердца, или же он совершенно здоровый человек.

Назначается ЭКГ в следующих случаях:

  • При плановом обследовании — диспансеризации. Она проводится в школах и учебных заведениях для получения данных о состоянии здоровья детей и подростков, при медицинском обследовании призывников и военнослужащих, беременных, спортсменов, водителей, больных, которых готовят к проведению хирургических вмешательств. Также ЭКГ назначается как дополнительное обследование при комплексной проверке пациентов, страдающих острыми и хроническими заболеваниями различных внутренних органов.
  • Для точной диагностики заболеваний, в том числе разных видов поражений сердечно-сосудистой системы, артериальной гипертензии.
  • Для контроля состояния органов после проведения лечения — медикаментозного и хирургического.

Электрокардиограмма позволяет быстро определить состояние работы сердца при выезде специализированной бригады скорой помощи. Ее вызывают при подозрении на сердечный приступ.

Вовремя сделанная ЭКГ может сохранить пациенту жизнь, если будут выявлены симптомы острой сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца или развивающийся инфаркт миокарда.

Выполнение электрокардиограммы должно быть отнесено к разряду плановых процедур, которые нужно регулярно проходить всем людям по достижении ими сорокалетнего возраста.

 При невысокой цене и быстроте проведения, доступности в любом населенном пункте ЭКГ может считаться одним из самых эффективных способов профилактики и диагностики множества заболеваний сердца и нарушений функционирования сердечно-сосудистой системы человека.

Подготовка и выполнение процедуры ЭКГ

Процедура ЭКГ при исследовании сердца: определение анализа у здорового человека

Процедура электрокардиографии сердца

Особых требований к подготовке к проведению электрокардиограммы нет. В отличие от анализов крови, здесь нет запретов на прием различной пищи или ограничения в объеме и виде принимаемой жидкости.

Однако крайне не рекомендуется употреблять любую пищу, напитки, препараты, в том числе и лекарственные, которые способны оказать влияние на работу сердца.

К их числу относится кофе и напитки на его основе, в том числе и газированные воды, содержащие кофеин, крепкий чай, алкоголь во всех видах, включая пиво и слабоалкогольные коктейли, лекарственные средства, способные замедлять или ускорять сердечный ритм или иначе влиять на работу этого органа, сигареты, сигары, кальян и другие средства тонизирования и возбуждения.

Переполненный желудок и существенные эмоциональные и физические перегрузки накануне прохождения теста могут оказать влияние и даже исказить его показатели, поэтому рекомендуется сохранять привычный ритм жизни, но избегать серьезных нагрузок.

Перед прохождением электрокардиограммы сердца рекомендуется не нервничать и спокойно посидеть как минимум 15 минут для нормализации сердечного ритма и получения объективных данных.

Чрезмерное волнение и нервозность могут сказаться на полученных данных — волнение может продемонстрировать симптомы тахикардии. Результат кардиограммы окажется дискредитированным и всю процедуру придется выполнять по-новой.

Сама процедура предельно проста для пациента, но может представлять определенную сложность для расшифровки, поэтому работает с кардиограммой только опытный и хорошо подготовленные специалист. Выполняет процедуру медицинский персонал, который прошел специальную подготовку и хорошо знает свое дело.

Больше информации о ЭКГ можно узнать из видео:

Читайте:  Левограмма на ЭКГ – что это значит?

Электрокардиограмма — старый и проверенный метод, аппаратура для ЭКГ имеется в любой районной поликлинике городов и обязательно есть в любом провинциальном лечебном учреждении, так что проблем с ее прохождением ни у кого не будет. Стоит этот тест недорого, поэтому не окажется накладным для семейного бюджета.

Перед выполнением процедуры не рекомендовано наносить на кожу тела жирные кремы или масла, так как это сильно ухудшит контакт с электродами и снизит проводимость.

В свою очередь, это повлияет на качество полученной электрокардиограммы или вообще не даст возможности ее сделать.

Если у пациента-мужчины слишком густая растительность на груди, ее рекомендуется тщательно сбрить, так как она также может помешать прикреплению электродов.

Для того, чтобы не создавать проблем себе и персоналу, при посещении больницы лучше всего надеть легкую одежду, которую можно без проблем снять для процедуры и быстро надеть после нее.

Процедура ЭКГ:

  • Пациент раздевается до пояса и снимает носки, так как электроды в количестве 10 штук будут прикреплены к коже груди, а другие будут закреплены на ногах.
  • На места крепления электродов наносится специальный состав для улучшения проводимости.
  • Процедура выполняется в положении лежа, а провода разного цвета от электродов подходят к прибору ЭКГ, находящемуся на стене.
  • Он чертит график сокращений сердца на специальной миллиметровой бумаге. Она помогает проводить точную расшифровку данных ЭКГ, позволяя точно измерять размеры зубцов и других символов, возникающих на бумаге.
  • После окончания процедуры пациент одевается, а готовая кардиограмма поступает на расшифровку врачу или расшифровка выполняется специалистом на месте.
Читайте также:  Боль в грудине посередине: причины появления болезненного синдрома у мужчин и женщин, лечение

Расшифровка показателей: ЭКГ в норме

  • Процедура ЭКГ при исследовании сердца: определение анализа у здорового человекаДля того, чтобы электрокардиограмма сердца была расшифрована точно и правильно, работать с ней должен медицинский сотрудник с профильным образованием и большим опытом работы.
  • Считается, что лучше и быстрее всего с этим справляются сотрудники специализированной кардиологической скорой помощи — они ежедневно многократно сталкиваются с проявлениями разных форм проблем сердечно-сосудистой системы.
  • При выполнении расшифровки врач обращает внимание на следующие показатели:
  • Частота сердечных сокращений (ЧСС), или сердечный ритм.
  • Электрическая ось сердца.
  • Проводимость интервалов между сокращениями.
  • Комплексы QRS.
  • Сегменты ST.
  • Зубцы.

При расшифровке электрокардиограммы в расчет принимается множество различных показателей, которые могут подчеркнуть разные возможные дефекты сердца и заболевания.

Если же говорить о состоянии нормы, то о нем свидетельствуют следующие показатели зубцов:

  • P — он должен быть положительным. Рассматривать необходимо показатели первого и второго отведения. При VR зубец должен быть отрицательным.
  • Q — этот зубец регистрирует активность левой половины перегородки. В норме его показатели регистрируются следующим образом: одна четвертая R при 0,3 с. Если показатели оказываются выше нормы, то это указывает на наличие патологии миокарда.
  • R — это яркий показатель активности стенок желудочков. Он должен быть определен на каждом из отведений. Если этого не происходит, то может быть поставлен диагноз «гипертрофия желудочков».
  • S — в норме высота этого зубца должна составлять 20 мм. Столь же важным показателем служит сегмент ST. Если же обнаруживаются отклонения, то это указывает на наличие ишемической болезни.
  • T — в первом и втором отведении должен быть направлен вверх, на VR обладает отрицательным значением. Если же данные имеют отличия от нормы, то могут указывать на гипокалиемию или гиперкалиемию.

Процедура ЭКГ при исследовании сердца: определение анализа у здорового человека

ЭКГ сердца у детей

Нормальные показатели электрокардиограммы у детей сильно отличаются от данных, получаемых у взрослых людей. В их число входят следующие показатели:

  • ЧСС (частота сердечных сокращений) – это самый яркий показатель, отличающий кардиограммы детей и взрослых. Для трехлетнего ребенка нормальным является ЧСС в 100-110 ударов. В возрасте от 3 до 5 лет частота пульса снижается до 100 ударов. В подростковый период нормальным показателем становится цифра в пределах от 60 до 90 ударов в минуту.
  • При расшифровке электрокардиограммы сердца у ребенка особое внимание уделяют зубцу Р. Нормальный показатель у детей – до 0,1 с.
  • Значения комплекса QRS должны находится в пределах 0,6-0,1 с.
  • PQ в норме укладывается в пределы 0,2 с.
  • QT в норме показывает до 0,4 с
  • Ритм сердца у ребенка синусовый.
  • Электрическая ось сердца без изменений.

При выполнении расшифровки кардиограммы опытный специалист обязательно учитывает возраст пациента и его состояние, особенно если речь идет о данных для ребенка или пожилого человека.

Возможные заболевания

Процедура ЭКГ при исследовании сердца: определение анализа у здорового человека

Благодаря процедуре ЭКГ можно выявить разные патологии сердца на ранних стадиях и начать правильное лечение

Правильно выполненная электрокардиограмма сердца в сочетании с другими методами исследования и диагностики может указать на наличие следующих заболеваний или состояний:

  • Стенокардия. Форма ишемической болезни сердца, которая сопровождается приступами боли в сердце длительностью до получаса.
  • Тахикардия. Учащенное сердцебиение. Частота ударов должна превышать 91.
  • Брадикардия. Замедленное сердцебиение. Может являться вариантом нормы, например, у некоторых профессиональных спортсменов. Если ЧСС показывает 59 ударов в минуту и менее, то это прямое указание на замедленный сердечный ритм.
  • Аритмия. Сбой сердечных сокращений, изменение нормального ритма в сторону его неравномерности.
  • Экстрасистолия. Это внеочередное возбуждение и сокращение сердца или его отделов.
  • Гипертрофия отделов сердца. Связана с перегрузками предсердий или сердечных желудочков, которые возникают из-за нарушения движения крови.
  • Аневризма сердца. Выпячивание сердечной стенки с ее утончением, что грозит разрывом тканей.
  • Тромбоэмболия легочной артерии. Закупорка тромбом легочной артерии приводит к чрезмерным нагрузкам на правый сердечный желудочек из-за гипертонии малого круга кровообращения.
  • Перикардит. Воспаление ткани перикарда — околосердечной сумки.
  • Миокардит. Воспаление паренхимы стенок желудочков.
  • Дистрофия миокарда. Патологическое изменение работы сердца, связанное с климактерическим периодом у людей старшего возраста.

Противопоказания к ЭКГ

Процедура ЭКГ при исследовании сердца: определение анализа у здорового человека

Электрокардиография сердца с нагрузкой

Прямых противопоказаний, по которым электрокардиограмма сердца может быть запрещена, не существует. Однако бывают ситуации, когда выполнить эту процедуру не представляется возможным. Например, больной пользуется сердечным электрокардиостимулятором или другим видом сердечного электронного устройства.

Есть причины более банальные и приземленные, которые, тем не менее, существенно затрудняют или полностью препятствуют выполнению кардиограммы. Это высокие степени ожирения с большим количеством жира в районе грудной клетки, которые мешает получению нормальных данных.

Также может повышать излишний уровень оволосения грудной клетки — невозможно нормально закрепить электроды на теле.

Еще одна причина, по которой не удастся снять ЭКГ — это разного рода травмы груди, повреждения и переломы ребер, сильные гематомы, открытые раны и другие проблемы с грудной клеткой пациента.

Если назначена кардиограмма чреспищеводного типа, противопоказанием может быть любой вид заболеваний пищевода.

Особый вид ЭКГ с нагрузкой запрещено проводить в остром периоде инфаркта миокарда, при высоком уровне артериального давления, при обострении ишемической болезни, тяжелых формах хронической сердечной недостаточности, осложненных вариантах аритмии, при аневризме аорты, при наличии декомпенсированных заболеваний внутренних органов и в момент острой стадии инфекционного заболевания.

Преимущества метода

Процедура ЭКГ при исследовании сердца: определение анализа у здорового человекаЭКГ обладает рядом положительных свойств кроме своего чисто медицинского значения для оценки состояния здоровья сердечно-сосудистой системы. Это простота проведения процедуры и полная ее безболезненность для пациента, отсутствие особых требований к подготовке, быстрота выполнения, доступность для всех слоев общества и людей разного возраста — от детей и подростков до взрослых и лиц пожилого возраста.

К числу преимуществ метода можно отнести мобильность аппарата для ЭКГ, что дает возможность проведения процедуры не только в условиях медицинского учреждения, но и дома у пациента, на выезде скорой помощи и при диспансеризации.

Применение электрокардиограммы позволяет быстро и с довольно высокой точностью выявить как неопасные нарушения работы сердца, так и такие состояния, которые несут прямую угрозу жизни пациента, например, инфаркт миокарда в процессе развития.

Если вовремя поставить диагноз и доставить пациента в больницу, шанс на сохранение жизни намного возрастает.

Всем людям, вне зависимости от наличия или отсутствия жалоб на работу сердца настоятельно рекомендуется выполнять ЭКГ ежегодно. В большом количестве случаев эта несложная и быстрая процедура позволяет защититься от опасных заболеваний, а иногда и от потенциальной угрозы смертельной угрозы.

Источник: https://DiagnozLab.com/uzi/chest/elektrokardiogramma-serdtsa.html

Диагностическая значимость экг

  • Вконтакте
  • Facebook
  • Twitter
  • Одноклассники

Последние годы ознаменовались быстрым развитием кардиологии в области как диагностики, так и лечения сердечно-сосудистых заболеваний. При этом электрокардиография, как и прежде, остается простым, но важным методом исследования.

История клинической электрокардиографии начинается с 1906 г., когда голландский физиолог Биллем Эйнтховен при помощи сконструированного им струнного гальванометра зарегистрировал у больного с патологией сердца первую ЭКГ. Тем самым Эйнтховен стал основателем современной электрокардиографии; за это достижение ему в 1924 г. была присвоена Нобелевская премия в области медицины.

Со времени гениального труда Эйнтховена объем знаний в области электрокардиографии в результате многочисленных экспериментов на животных и клинических исследований колоссально возрос. Современная электрокардиография ориентирована на новые методы прямой и инвазивной регистрации, которые убедительно доказали ее надежность и ценность.

Электрокардиография — незаменимый метод диагностики сердечных заболеваний, широкому распространению которого во всем мире способствовали следующие 3 ее особенности:

Снять ЭКГ легко и просто. Ее можно регистрировать в любое время и так часто, насколько это необходимо.

Исследование необременительно для пациента и может быть выполнено как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. • Регистрация ЭКГ не требует больших расходов, многочисленного персонала и специальных знаний.

Электрокардиография отличается большими диагностическими возможностями и высокой информативностью.

ЭКГ представляет собой зарегистрированную кривую электрического тока в сердце, отражающую особенности распространения возбуждения по предсердиям и желудочкам. Сам метод регистрации этой кривой называется электрокардиографией.

ЭКГ позволяет диагностировать различные заболевания сердца и патологические изменения в нем, которые можно отнести к одной из следующих трех категорий:

• Во-первых, это изменения, укладывающиеся в понятие «острый коронарный синдром» (ОКС) и имеющие важное клиническое значение.

В особенно важной главе по инфаркту миокарда (ИМ) выделен раздел, посвященный ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) и ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST). В настоящее время в индустриальных странах ИМ является наиболее частой причиной смерти.

Прогноз при этом заболевании во многом зависит от того, насколько быстро и точно поставлен диагноз. По ЭКГ ИМ можно диагностировать очень рано и с большой точностью.

• Вторая категория изменений, регистрируемых при помощи электрокардиографии, относится к нарушениям ритма сердца. Электрокардиография за весь период своего существования оказалась лучшим методом диагностики сердечных аритмий.

Значение этих нарушений в повседневной практике врача в последние годы значительно возросло, что связано, прежде всего, с тем, что сейчас в связи с возможностью точной диагностики аритмий появились многочисленные новые методы лечения, например методы аблации, в том числе электрической, основанные на катетерных технологиях.

Следует отметить также, что точная оценка водителей ритма без знания электрокардиографии невозможна.

• К третьей категории изменений относится гипертрофия одного или обоих желудочков. Признаки гипертрофии на ЭКГ появляются у больных с клапанной недостаточностью сердца и сердечными заболеваниями без нарушения функции клапанов, например, при артериальной гипертензии (АГ), легочном сердце и кардиомиопатии.

Некоторые электрокардиографические феномены, такие как блокады правой и левой ножек пучка Гиса (ПГ), синдром удлиненного интервала QT, синдром WPW, а также синдром Лауна-Ганонга-Левина (LGL), можно диагностировать только при помощи электрокардиографии. Кроме того, ЭКГ дает ценную диагностическую информацию и при многих внутренних болезнях, например при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), перикардите, миокардите, хроническом легочном сердце, гипер- и гипокалиемии и гипер- и гипокальциемии.

С одной стороны, удивительно, что столь старый и простой метод, каковым является электрокардиография, сегодня дает столь богатые диагностические возможности и широко применяется в диагностике. А с другой стороны, важно, чтобы врачи интерпретировали ЭКГ правильно, так как неучтенные изменения или их завышенная оценка могут нанести непоправимый вред больному.

Читайте также:  Нейтрофилы у ребенка: причины снижения, нейтропения, норма содержания сегментоядерных и палочкоядерных клеток

Советы и рецепты

Электрокардиограмма (ЭКГ) – запись электрической активности клеток сердечной мышцы в состоянии покоя. Профессиональный анализ ЭКГ позволяет оценить функциональное состояние сердца и выявить большинство сердечных патологий.

Но некоторые из них это исследование не показывает. В таких случаях назначаются дополнительные исследования. Так, скрытая патология может быть обнаружена при снятии кардиограммы на фоне нагрузочного теста.

Еще более информативны холтеровский мониторинг – снятие круглосуточной кардиограммы, а также эхокардиография.

В каких случаях назначается экг

Кардиолог выдает направление при наличии у больного следующих первичных жалоб:

Процедура ЭКГ при исследовании сердца: определение анализа у здорового человека

  1. При внезапном появлении резких болей в области сердца, следует немедленно снять ЭКГ!
  2. Регулярное снятие кардиограммы считается обязательным при таких диагностированных заболеваниях:
  3. перенесенный инфаркт или инсульт; гипертензия; сахарный диабет; ревматизм.

В обязательном порядке ЭКГ проводится при подготовке к операциям, мониторинге беременности, при медицинском осмотре летчиков, шоферов, моряков.

Результат кардиограммы часто требуется при оформлении путевки на санаторное лечение и выдаче разрешений на активные спортивные занятия.

В профилактических целях, даже при отсутствии жалоб, рекомендуется ежегодно снимать ЭКГ всем, особенно людям старше 40 лет. Нередко это помогает диагностировать бессимптомные болезнисердца.

Сердце без устали трудится всю жизнь. Заботьтесь об этом удивительном органе, не дожидаясь его жалоб!

Что показывает ЭКГ

Визуально кардиограмма показывает совокупность зубцов и спадов. Зубцы последовательно обозначаются буквами P, Q, R, S, T.

Анализируя высоту, ширину, глубину этих зубцов и длительность интервалов между ними, кардиолог получает представление о состоянии разных участках сердечной мышцы. Так, первый зубец P содержит информацию о работе предсердий.

Следующие 3 зубца отображают процесс возбуждения желудочков. После зубца T наступает период расслабления сердца.

Процедура ЭКГ при исследовании сердца: определение анализа у здорового человека

  • Пример фрагмента ЭКГ с нормальным синусовым ритмом
  • Кардиограмма позволяет определить:
  • частоту сердечных сокращений (ЧСС); ритм сердечных сокращений; различные виды аритмий; различные виды блокад проводимости; инфаркт миокарда; ишемические и кардиодистрофические изменения; синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта (WPW); гипертрофию желудочков; положение электрической оси сердца (ЭОС).

Диагностическое значение параметров ЭКГ

Сердце взрослого человека в норме сокращается от 60 до 90 раз в мин. При меньшем значении определяется брадикардия, а при большем – тахикардия, что необязательно является патологией. Так, значительная брадикардия свойственна тренированным спортсменам, особенно бегунам и лыжникам, а преходящая тахикардия вполне нормальна при душевных переживаниях.

Процедура ЭКГ при исследовании сердца: определение анализа у здорового человека

У здоровых взрослых людей частота пульса соответствует частоте сердечных сокращений и равна 60 -90 за 1 минуту

Сердечный ритм

Нормальный сердечный ритм называют регулярным синусовым, т. е. генерируемом в синусовом узле сердца. Несинусовая генерация патологична, а нерегулярность указывает на один из видов аритмии.

Во время снятия ЭКГ пациента просят задержать дыхание для того, чтобы выявить возможную патологичную недыхательную аритмию. Серьезной проблемой является мерцательная аритмия (мерцание предсердий).

При ней генерация сердечных импульсов происходит не в синусовом узле, а в клетках предсердий. Вследствие этого предсердия и желудочки сокращаются хаотично. Это способствует тромбообразованию и создает реальную угрозу инфаркта и инсульта.

Для их предотвращения назначается пожизненная антиаритмическая и антитромботическая терапия.

Мерцательная аритмия – довольно частое заболевание в пожилом возрасте. Оно может быть бессимптомным, но создавать реальную угрозу здоровью и жизни. Следите за своим сердцем!

К аритмии относится и экстрасистолия. Экстрасистолой называется нештатное сокращение сердечной мышцы под воздействием лишнего электрического импульса, не исходящего из синусового узла. Различают предсердную, желудочковую и атриовентрикуляную экстрасистолию.

Какие виды экстрасистол требуют вмешательства? Единичные функциональные экстрасистолы (обычно предсердные) часто возникают и при здоровом сердце на фоне стрессов или чрезмерных физических нагрузок.

К потенциально опасным относятся групповые и частые желудочковые экстрасистолии.

Атриовентрикулярной (A-V) блокадой называют нарушение проводимости электрических импульсов от предсердий к желудочкам. Вследствие этого они сокращаются несинхронно. При A-V блокаде, как правило, требуется лечения, а в тяжелых случаях – установка кардиостимулятора.

Нарушение проводимости внутри миокарда называется блокадой ножек пучка Гиса. Она может локализоваться на левой или правой ножке или на обеих вместе и быть частичной или полной. При этой патологии показано консервативное лечение.

Синоатриальная блокада – дефект проводимости от синусового узла к миокарду. Этот вид блокады возникает при других сердечных болезнях или при передозировке лекарственных препаратов. Требует консервативного лечения.

Инфаркт миокарда

Иногда ЭКГ выявляет инфаркт миокарда – некроз участка сердечной мышцы из-за прекращения его кровообращения. Причиной могут быть крупные атеросклеротические бляшки или резкий спазм сосудов.

Тип инфаркта различают по степени поражения – мелкоочаговый (не Q-инфаркт) и обширный (трансмуральный, Q-инфаркт) виды, а также по локализации.

Обнаружение признаков инфаркта предполагает срочную госпитализацию пациента.

Процедура ЭКГ при исследовании сердца: определение анализа у здорового человека

ЭКГ при инфаркте миокарда

Обнаружение на кардиограмме рубцов свидетельствует о перенесенном когда-то инфаркте миокарда, возможно, безболевом и незамеченным пациентом.

Ишемические и дистрофические изменения

Ишемией сердца называется кислородное голодание его различных участков вследствие недостаточного кровоснабжения. Обнаружение такой патологии требует назначения противоишемических препаратов.

Дистрофическими называют нарушения обмена веществ в миокарде, не связанные с нарушениями кровообращения.

Синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта

Это врожденное заболевание, заключающееся в существовании в миокарде аномальных путей проводимости. Если эта патология вызывает аритмические приступы, то необходимо лечение, а в тяжелых случаях – хирургическое вмешательство.

Гипертрофия желудочков – увеличение размеров или утолщение стенки. Чаще всего гипертрофия – следствие пороков сердца, гипертензии, легочных заболеваний.

Не имеет самостоятельного диагностического значения и положение ЭОС. В частности, при гипертензии определяется горизонтальное положение или отклонение влево. Имеет значение и комплекция.

У худощавых людей, как правило, положение ЭОС – вертикальное.

Особенности ЭКГ у детей

Для детей в возрасте до года считаются нормальными тахикардия до 140 ударов в мин., колебания ЧСС при снятии ЭКГ, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, вертикальная ЭОС. В возрасте до 6 лет допустима ЧСС до 128 ударов в мин. Дыхательная аритмия характерна для возраста от 6 до 15 лет.

Электрокардиография занимает одно из ведущих мест среди дополнительных методов исследования сердечно-сосудистой системы. ЭКГ оказывает большую помощь в выявлении нарушений сердечного ритма, в диагностике нарушений коронарного кровообращения.

При всей ценности метода ЭКГ необходимо подчеркнуть, что оценивать ЭКГ следует только с учетом клинических данных, поскольку различные патологические процессы могут приводить к сходным ее изменениям.

Игнорирование клинических данных и переоценка метода ЭКГ могут привести к серьезным диагностическим ошибкам.

Электрокардиография – регистрация суммарной электрической активности сердца с определенных участков тела. Электрокардиограмма (ЭКГ) – кривая, отражающая процесс возникновения, распространения и исчезновения возбуждения в различных участках сердца.

Поскольку ткани организма способны проводить электрическое поле во всех направлениях, удается с помощью усилителей зарегистрировать электрические явления на поверхности тела.

ЭГК отражает только изменения электрических потенциалов, но не сокращение миокарда.

Электрокардиограмма (ЭКГ) представляет собой запись суммарного электрического потенциала, появившегося при возбуждении множества миокардиальных клеток, а метод исследования называется электрокардиографией.

Для регистрации ЭКГ у человека применяют три стандартных биполярных отведения — расположение электродов на поверхности тела.

Первое отведение — на правой и левой руках, второе — на правой руке и левой ноге, третье — на левой руке и левой ноге.

Кроме стандартных отведении, применяют отведения от других точек грудной клетки в области расположения сердца, а также однополюсные, или униполярные, отведения.

Типовая ЭКГ человека состоит из пяти положительных и отрицательных колебаний — зубцов, соответствующих циклу сердечной деятельности. Их обозначают латинскими буквами Р, Q, R, S, Т, а грудные отведения (перикардиальные) — V (V1, V2 V3, V4, V5, V6).

Три зубца (Р, R, Т) направлены вверх (положительные зубцы), а два (Q, S) — вниз (отрицательные зубцы). Зубец Р отражает период возбуждения предсердий, продолжительность его равна 0,08—0,1 с. Сегмент P — Q соответствует проведению возбуждения через предсердно-желудочковый узел к желудочкам. Он продолжается 0,12—0,20 с.

Зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки. Зубец R — самый высокий в ЭКГ, он представляет собой деполяризацию верхушки сердца, задней и боковой стенок желудочков. Зубец S отражает охват возбуждением основания желудочков, зубец Т — процесс быстрой реполяризации желудочков.

Комплекс QRS совпадает с реполяризацией предсердий. Его продолжительность составляет 0,06—0,1 с. Комплекс QRST обусловлен появлением и распространением возбуждения в миокарде желудочков, поэтому его называют желудочко-вым комплексом. Общая продолжительность QRST приблизительно равна 0,36 с.

Условная линия, которая соединяет две точки ЭКГ с наибольшей разностью потенциалов, называется электрической осью сердца.

Электрокардиография в диагностике заболеваний сердца дает возможность детально исследовать изменения сердечного ритма, возникновение дополнительного очага возбуждения при появлении экстрасистол, нарушение проводимости возбуждения по проводящей системе сердца, ишемию, инфаркт миокарда.

Источник: https://helpyourheart.ru/diagnostika/diagnosticheskaja-znachimost-jekg.html

ЭКГ: расшифровка у взрослых, норма в таблице

Электрокардиография – метод измерения разницы потенциалов, возникающих под влиянием электрических импульсов сердца.

Результат исследования представлен в виде электрокардиограммы (ЭКГ), которая отражает фазы сердечного цикла и динамику работы сердца.

В процессе сердцебиения синусовый узел, расположенный возле правого предсердия, генерирует электрические импульсы, которые проходят по нервным путям, сокращая миокард (сердечную мышцу) предсердий и желудочков в определенной последовательности.

После сокращения миокарда импульсы продолжают распространяться по телу в виде электрического заряда, в результате чего возникает разница потенциалов – измеримая величина, которую можно определить с помощью электродов электрокардиографа.

Особенности процедуры

Процедура ЭКГ при исследовании сердца: определение анализа у здорового человека

Во время процедуры электроды регистрируют силу и направленность электрических импульсов, а записывающее устройство фиксирует образовавшиеся электромагнитные колебания в виде зубцов и прямой линии на специальной бумаге для записи ЭКГ с определенной скоростью (50, 25 или 100 мм в секунду).

На бумажной регистрационной ленте используют две оси. Горизонтальная ось X показывает время и обозначается в миллиметрах. С помощью временного отрезка на миллиметровке можно отследить длительность процессов расслабления (диастолы) и сокращения (систолы) всех участков миокарда.

Вертикальная ось Y является показателем силы импульсов и обозначается в миливольтах – мВ (1 маленькая клеточка = 0,1 мВ). С помощью измерения разницы электрических потенциалов определяют патологии сердечной мышцы.

Также на ЭКГ обозначены отведения, на каждом из которых поочередно регистрируется работа сердца: стандартные I, II, III, грудные V1-V6 и усиленные стандартные aVR, aVL, aVF.

Показатели ЭКГ

Процедура ЭКГ при исследовании сердца: определение анализа у здорового человека

Зубцы – это все острые и округлые выпуклости, записанные по вертикальной оси Y, которые могут быть положительными (направленными вверх), отрицательными (направленными вниз) и двухфазными. Существует пять основных зубцов, обязательно присутствующих на графике ЭКГ:

  • P – регистрируется после возникновения импульса в синусовом узле и последовательного сокращения правого и левого предсердий;
  • Q – регистрируется при появлении импульса из межжелудочковой перегородки;
  • R, S – характеризуют сокращения желудочков;
  • T – обозначает процесс расслабления желудочков.
Читайте также:  Удаление геморроя лазером: отзывы после операции, цена

Сегментами называются участки с прямыми линиями, обозначающие время напряжения или расслабления желудочков. В электрокардиограмме выделяют два основных сегмента:

  • PQ – продолжительность возбуждения желудочков;
  • ST – время расслабления.

Интервал – это участок электрокардиограммы, состоящий из зубца и сегмента. При исследовании интервалов PQ, ST, QT учитывают время распространения возбуждения в каждом предсердии, в левом и правом желудочках.

Норма ЭКГ у взрослых (таблица)

При помощи таблицы норм можно провести последовательный анализ высоты, интенсивности, формы и протяженности зубцов, интервалов и сегментов для выявления возможных отклонений. В силу того, что проходящий импульс распространяется по миокарду неравномерно (из-за разной толщины и размеров сердечных камер), выделяют основные параметры нормы каждого элемента кардиограммы.

Показатели
Норма
Зубцы
P Всегда положительный в отведениях I, II, aVF, в aVR отрицательный, а в V1 двухфазный. Ширина — до 0, 12 сек, высота — до 0,25 мВ (до 2,5 мм), но во II отведении продолжительность волны должна быть не более 0,1 сек
Q Q всегда отрицательный, в отведениях III, аVF, V1 и V2 в норме отсутствует. Продолжительность до 0,03 сек. Высота Q: в отведениях I и II не более 15% от зубца P, в III не более 25%
R Высота от 1 до 24 мм
S Отрицательный. Наиболее глубокий в отведении V1, постепенно уменьшается от V2 до V5, в V6 может отсутствовать
T Всегда положительный в отведениях I, II, aVL, aVF, V3-V6. В aVR всегда отрицательный
U Иногда регистрируется на кардиограмме через 0,04 сек после Т. Отсутствие U не является патологией
Интервал
PQ 0,12-0,20 сек
Комплекс
QRS 0,06 — 0,008 сек
Сегмент
ST В отведениях V1, V2, V3 смещается вверх на 2 мм

На основании информации, полученной при расшифровке ЭКГ, можно сделать выводы об особенностях сердечной мышцы:

  • нормальная работа синусового узла;
  • работа проводящей системы;
  • частота и ритмичность сердечных сокращений;
  • состояние миокарда – кровообращение, толщина на разных участках.

Алгоритм расшифровки ЭКГ

Процедура ЭКГ при исследовании сердца: определение анализа у здорового человека

  • синусовый ритм;
  • ЧСС;
  • регулярность ритма;
  • проводимость;
  • ЭОС;
  • анализ зубцов и интервалов.

Синусовый ритм – равномерный ритм сердцебиения, обусловленный появлением импульса в AV-узле с поэтапным сокращением миокарда. Наличие синусового ритма определяется при расшифровке ЭКГ по показателям зубца P.

Также в сердце находятся дополнительные источники возбуждения, регулирующие сердцебиение при нарушении AV-узла. Несинусовые ритмы проявляются на ЭКГ следующим образом:

  • Предсердный ритм – зубцы P находятся ниже изолинии;
  • АV-ритм – на электрокардиограмме P отсутствуют или идут после комплекса QRS;
  • Желудочковый ритм – в ЭКГ не наблюдается закономерности между зубцом P и комплексом QRS, при этом ЧСС не доходит до 40 ударов в минуту.

Когда возникновение электрического импульса регулируется несинусовыми ритмами, диагностируются следующие патологии:

  • Экстрасистолия – преждевременное сокращение желудочков или предсердий. Если на ЭКГ появляется внеочередной зубец P, а также при деформировании или изменении полярности диагностируется предсердная экстрасистолия. При узловой экстрасистолии P направлен вниз, отсутствует или находится между QRS и Т.
  • Пароксизмальная тахикардия (140-250 ударов в минуту) на ЭКГ может быть представлена в виде наложения зубца P на T, стоящего позади комплекса QRS во II и III стандартных отведениях, а также в виде расширенного QRS.
  • Трепетание (200-400 ударов в минуту) желудочков характеризуется высокими волнами с трудноразличимыми элементами, а при трепетании предсердий выделяется только комплекс QRS, а на месте зубца P присутствуют пилообразные волны.
  • Мерцание (350-700 ударов в минуту) на ЭКГ выражено в виде неоднородных волн.

Частота сердечных сокращений

Расшифровка ЭКГ сердца обязательно содержит показатели ЧСС и записывается на ленте. Для определения показателя можно воспользоваться специальными формулами в зависимости от скорости записи:

  • при скорости 50 миллиметров в секунду: 600/ (количество больших квадратов в интервале R-R);
  • при скорости 25 мм в сек: 300/ (количество больших квадратов между R-R),

Также числовой показатель сердцебиения можно определить по маленьким клеткам интервала R-R, если запись ленты кардиограммы проводилась со скоростью 50 мм/с:

  • 3000/ количество маленьких клеток.

Нормальная ЧСС у взрослого человека составляет от 60 до 80 ударов в минуту.

Регулярность ритма

В норме интервалы R-R одинаковы, но допускается увеличение или уменьшение не более, чем на 10% от среднего значения. Изменение регулярности ритма и повышенные/пониженные показатели ЧСС могут возникать в результате нарушения автоматизма, возбудимости, проводимости, сократимости миокарда.

При нарушении функции автоматизма в сердечной мышце наблюдаются следующие показатели интервалов:

  • тахикардия – ЧСС находится в пределах 85-140 ударов в минуту, коротким периодом расслабления (промежуток TP) и коротким интервалом RR;
  • брадикардия – ЧСС уменьшается до 40-60 ударов в минуту, а расстояния между RR и TP увеличиваются;
  • аритмия – между основными интервалами сердцебиения отлеживаются разные расстояния.

Проводимость

  • Для быстрой передачи импульса от источника возбуждения ко всем отделам сердца существует специальная проводящая система (SA- и AV- узлы, а также пучок Гиса), нарушение которой называется блокадой.
  • Выделяют три основные разновидности блокад – синусовую, внутрипредсердную и атриовентрикулярную.
  • При синусовой блокаде на ЭКГ отображено нарушение передачи импульса к предсердиям в виде периодического выпадения циклов PQRST, при этом в промежутке между R-R значительно увеличивается расстояние.
  • Внутрипредсердная блокада выражается в виде длительного зубца P (более 0,11 с).
  • Атриовентрикулярную блокаду разделяют на несколько степеней:
  • I степень – удлинение интервала P-Q более 0,20 с;
  • II степень — периодическое выпадение QRST с неравномерным изменением времени между комплексами;
  • III степень – желудочки и предсердия сокращаются независимо друг от друга, в результате чего в кардиограмме отсутствует связь между P и QRST.

Электрическая ось

ЭОС отображает последовательность передачи импульсов по миокарду и в норме может быть горизонтальной, вертикальной и промежуточной. В расшифровке ЭКГ электрическую ось сердца определяют по расположению комплекса QRS в двух отведениях – aVL и aVF.

В некоторых случаях происходит отклонение оси, которое само по себе не является заболеванием и возникает по причине увеличения левого желудочка, но, в то же время, может свидетельствовать о развитии патологий сердечной мышцы. Как правило, ЭОС отклоняется в левую сторону по причине:

  • ишемический синдром;
  • патология клапанного аппарата левого желудочка;
  • артериальная гипертензия.

Наклон оси вправо наблюдается при увеличении правого желудочка при развитии следующих заболеваний:

  • стеноз легочной артерии;
  • бронхит;
  • астма;
  • патология трикуспидального клапана;
  • врожденный порок.

Отклонения

Нарушение длительности интервалов и высоты волн также являются признаками изменений в работе сердца, на основании которых можно диагностировать ряд врожденных и приобретенных патологий.

Показатели ЭКГ
Возможные патологии
Зубец P
Остроконечный, превышает 2,5 мВ Врожденный порок, ишемическая болезнь, застойная сердечная недостаточность
Отрицательный в I отведении Дефекты перегородок, стеноз легочной артерии
Глубокий отрицательный в V1 Сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, митральный, аортальный порок
Интервал P-Q
Меньше 0,12 с Гипертония, сужение сосудов
Больше 0,2 с Атриовентрикулярная блокада, перикардит, инфаркт
Зубцы QRST
В отведении I и aVL низкий R и глубокий S, а также небольшой Q в отв. II, III, aVF Гипертрофия правого желудочка, боковой инфаркт миокарда, вертикальное положение сердца
Поздний R в отв. V1-V2, глубокий S в отв. I, V5-V6, отрицательный T Ишемическая болезнь, болезнь Ленегра
Широкий зазубренный R в отв. I, V5-V6, глубокий S в отв. V1-V2, отсутствие Q в отв. I, V5-V6 Гипертрофия левого желудочка, инфаркт миокарда
Вольтаж ниже нормы Перикардит, нарушение белкового обмена, гипотиреоз

Источник: https://zabolevanija.net/ekg-rasshifrovka-norma-tablica/

4.2 Порядок анализа экг

  • Определение водителя ритма; правильность ритма.
  • Определение ЧСС
  • Характеристика вольтажа зубцов.
  • Определение электрической оси.
  • Характеристика зубцов и интервалов ЭКГ.
  • Клиническая оценка ЭКГ.
  • Определение
    водителя ритма
  • В
    норме водителем
    ритма
    является
    синоатриальный узел.
  • ЭКГ
    — признаки синусового ритма:
  • наличие зубца Р
  • расположение зубца Р перед комплексом QRS
  • по направлению Р(+) во II и (-) в aVR
  • одинаковая форма зубцов Р в одном отведении

При
патологии водитель ритма может
располагаться по ходу проводящей
системы сердца, т.е. возникают несинусовые,
или эктопические, ритмы:

  • в предсердиях — предсердный ритм
  • в А-В узле — узловой ритм

-в желудочках —
желудочковый (идиовентрикулярный) ритм

Правильность
ритма —
регулярность
— определяется равными R-R.
Допускается
разница между R-R
в пределах 0,10″. При превышении ее
говорят
о неправильном (нерегулярном) ритме. Он
может быть при синусовой аритмии,
фибрилляции предсердий, экстрасистолии
и т.д.

Определение
ЧСС

При
правильном ритме ЧСС рассчитывают
по формуле : ЧСС
= 60 : расстояние
RR
в мм × 0,02 (при стандартной скорости
движения ленты 50 мм/сек).

При
скорости записи ЭКГ 50 мм/с 1 мм пленки
соответствует 0,02″, при скорости 25
мм/с — 0,04″. При неправильном ритме
подсчитывают ЧСС
на наибольшем и наименьшем интервале
R-R
и указывают диапазон ЧСС (напр. ЧСС от
70 до 100 в мин).

В
норме ЧСС составляет 55-90 в мин, при ЧСС
менее 55 в мин. говорят о брадикардии,
более 90 в мин. — тахикардии.

  1. Оценка вольтажа
    зубцов ЭКГ
  2. Вольтаж зубцов
    оценивают по стандартным отведениям.
    Вольтаж считается достаточным при
    выполнении условий:
  3. 1) R
    max
    >
    5
    мм
  4. 2) RI
    + RII
    + RIII>
    15мм

При
их несоблюдении говорят о снижении
вольтажа. Снижение вольтажа может быть
связано как с поражением миокарда,
например, при диффузных изменениях
миокарда воспалительного или
дистрофического характера, либо – с
экстракардиальными причинами: при
эмфиземе легких, выпотном перикардите,
массивных отеках различного происхождения
и др.

Определение
электрической оси сердца

Электрическая
ось — это среднее направление суммарного
вектора ЭДС во фронтальной плоскости.
Положение эл. оси характеризует R
I
> R
III
— нормальное положение эл.

оси

  • R
    I>
    R
    II
    > R
    III
    — горизонтальное
  • R
    I
    + SIII
    +
    RaVL
    максимально выражены — отклонение влево
  • R
    III
    + SI
    максимально выражены — отклонение вправо
  • Характеристика
    зубцов и интервалов
  • Проводится
    чаще по II
    отведению; наличие патологического Q,
    положение
    ST,
    характеристика Т, интервал R-R
    — по всем отведениям.
  • Клиническая
    оценка ЭКГ
  • Заключается в
    выявлении признаков:
    • нарушения ритма и проводимости;
    • гипертрофии различных отделов сердца;
    • коронарной недостаточности: ишемии, повреждения, некроза.
    • снижение амплитуды QRS (ПИКС, синдром поражения миокарда, перикарда).

    Источник: https://studfile.net/preview/6372202/page:28/

    Ссылка на основную публикацию
    Adblock
    detector