Расслоение аорты: что это такое, виды, симптомы, причины, лечение, классификация и код по мкб-10

Расслоение аорты ежегодно развивается у 5000 больных, страдающих аневризмой. Заболевание представляет собой хирургическую патологию, в 4 раза чаще встречаемую у мужчин, чем у женщин.

Средний возраст больных — 64 года, распространенность — 2-4 случая на 100000 населения. У 50% пациентов патология приводит к мгновенной гибели, до 20% погибают при транспортировке в стационар.

Характеристика и код по МКБ-10

Расслоение (диссекция) аорты – разволокнение ее стенки, сопровождающееся отслоением внутреннего и среднего листков. Отслоение приводит к появлению двухканального пути кровотока. Часть крови движется вдоль сохранившейся здоровой стенки (истинный путь), часть – в патологическом канале, образованном средней и наружной стенками аорты (ложный путь).

Код по МКБ-10: I71.0.

Расслоение аорты: что это такое, виды, симптомы, причины, лечение, классификация и код по МКБ-10

В чем разница расслоением аорты и расслаивающей аневризмой аорты? Данные определения являются синонимами в обывательской терминологии. Однако расслоение может быть осложнением аневризмы, а может развиться и само по себе.

Причины и механизм развития

Причины заболевания:

  • Атеросклероз;
  • Дисплазия соединительной ткани;
  • Генетические синдромы (Элерса, Марфана);
  • Сифилис;
  • Гипертоническая болезнь;
  • Курение;
  • Наркомания.

Разволокнение является следствием хронических структурных изменений, вызванных действием первичного фактора. В сосудистой стенке развиваются необратимые процессы, приводящие к ее растяжению – дистрофия, кальцинирование, разрушение коллагеновых волокон.

Пораженный участок легко поддается микротравматизации. Проникая под среднюю оболочку аорты через мельчайшие дефекты, кровь постепенно раздвигает слои стенки и формирует слепой канал. Ввиду высокой скорости кровотока канал прогрессивно увеличивается и разрывается.

Классификация расслаивающей аневризмы аорты

По сроку течения:

  • Острое расслоение аорты – до 2 недель;
  • Подострое – 2-12 недель;
  • Хроническая расслаивающая аневризма аорты – более 3 месяцев.

Стэнфордская классификация:

  • Тип А – поражение восходящего отдела и дуги;
  • Тип В – поражение нисходящего отдела.

Расслоение аорты: что это такое, виды, симптомы, причины, лечение, классификация и код по МКБ-10

Классификация аневризм с расслоением аорты по Дебейки:

  • Тип 1 – расслоение на всем протяжении;
  • Тип 2 – распространение в пределах восходящего отдела и дуги;
  • Тип 3 – поражение нисходящего отдела.

Типы расслоения аорты по Дебейки в сравнении со Стенфордской классификацией расслаивающих аневризм:

Расслоение аорты: что это такое, виды, симптомы, причины, лечение, классификация и код по МКБ-10

Симптомы и признаки

Характерные симптомы:

  • Острая боль в спине или в области живота;
  • Тахикардия;
  • Повышение давления;
  • Покраснение лица и шеи;
  • Ощущение перебоев в работе сердца;
  • Неврологические симптомы (парализация, нарушение чувствительности);
  • Потеря сознания;
  • Исчезновение мочи;
  • Осиплость голоса.

Дополнительные менее частые признаки:

  • Рвота, тошнота;
  • Головокружение;
  • Обморок;
  • Исчезновение стула;
  • Кишечные колики;
  • Похолодание и бледность кожи;
  • Внезапная смерть.

Характер болей

По интенсивности боль сходна с таковой при остром инфаркте и часто обездвиживает больного. Характер – нестерпимый, раздирающий, режущий. При расслоении брюшного отдела боль стреляющая.

Асимптомное течение

Бессимптомное течение характерно для больных с хроническим расслоением (10-15% случаев). К безболевому течению приводит также мгновенная потеря сознания.

Клиника в зависимости от локализации

Восходящий отдел

Патология приводит к острой ишемии коронарных артерий. Симптомы:

  • Головная боль, иррадиирующая в шею, челюсти, зубы;
  • Повышение давления;
  • Боль за грудиной, не купирующаяся анальгетиками;
  • Остановка сердца.

Вызывает сдавление средостения, следствием чего является острая сердечная недостаточность. Коронарный синдром в дальнейшем переходит в настоящий трансмуральный инфаркт. Как правило, поражается стенка левого желудочка.

Всю важную информацию об аневризме восходящего отдела аорты вы можете найти в этом материале.

Дуга аорты

Поражение приводит к острой ишемии общих сонных и подключичных артерий. Симптомы:

Расслоение аорты: что это такое, виды, симптомы, причины, лечение, классификация и код по МКБ-10

  • Повышение давления;
  • Головные боли;
  • Неврологические проявления;
  • Нарушения зрения, слуха, речи;
  • Отсутствие реакции на внешние раздражители (ступор, оцепенение);
  • Нисходящий паралич.

Быстро развивается инсульт. У большинства больных симптоматика ограничивается неврологическими проявлениями, что приводит к запоздалой диагностике.

Все подробности об аневризме дуги аорты вы узнаете здесь.

Нисходящий отдел — грудная и брюшная полость

Симптоматика вызвана ишемией артерий, кровоснабжающих грудную полость:

  • Боли в грудной клетке;
  • Тахикардия;
  • Повышение давления;
  • Нарушения сознания;
  • Кашель;
  • Осиплость;
  • Боли на высоте вдоха.

Наблюдается нисходящий характер болей. Пристеночная гематома сдавливает корешки спинного мозга, имитируя приступ остеохондроза или плеврита, и вынуждает пациента не двигаться и избегать глубокого дыхания.

Симптомы вызваны ишемией ветвей брюшного отдела:

  • Стреляющая боль в спине, животе;
  • Отек поясницы;
  • Уменьшение мочи;
  • Нарушения стула;
  • Исчезновение чувствительности и побледнение кожи ног.

Первым симптомом может являться внезапный парез или паралич ног, сопровождающийся потерей сознания. При хроническом расслоении возможно развитие гангрены.

В отдельных статьях вы найдете важную информацию об аневризме нисходящего отдела аорты — грудной и брюшной полости.

Алгоритм диагностики

Диагностика включает в себя сбор анамнеза, осмотр, объективное и лабораторно-инструментальное обследования.

Метод Эффективность Результаты
Опрос и осмотр 50% В анамнезе — атеросклероз, гипертоническая болезнь. При осмотре — мраморная бледность кожи, частое дыхание, потливость, набухание шейных вен.
Объективное обследование 45-50% Дефицит пульса, тахикардия. Перкуторно – плевральный выпот, увеличение относительной тупости сердца. При пальпации — плотная болезненная припухлость. Аускультативно – непрерывный сосудистый шум.
Рентгенография 80-82% Изменение контура аорты, увеличение сердечной тени, смещение и расширение средостения, отделение внутренней оболочки аорты от наружной.
ЭКГ 80-87% ЭКГ-признаки при расслаивающей аневризме аорты — повышение амплитуды зубца R, депрессия сегмента ST, отрицательный зубец Т.
Лабораторные данные 43-45% Анемия, лейкоцитоз до 12-13 тысяч/мл, повышение билирубина и ЛДГ, тромбоцитопения, снижение уровня фибриногена
ЭХО-КГ 80% Ложный просвет аорты, пристеночная гематома, регургитация крови, гемоперикард, сопутствующая аортальная недостаточность.
Аортография 78-88% Ложный деформированный просвет, колеблющийся лоскут сосудистой стенки, регургитация крови, тромбообразование.
КТ 94% Пристеночная гематома, ложный канал кровотока, отек мягких тканей, спазм периферических артерий, кровоизлияние, тромбоз, кальцинаты.
ЯМР 98% Овальная форма просвета, тромбоз, гематома, кровоизлияние, симптом «двух вершин» — кольцевидный тромб с двумя вершинами.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят с:

  • Плевритом;
  • Пневмотораксом;
  • Пневмонией;
  • Острым инфарктом;
  • Тромбоэмболией;
  • Разрывом пищевода;
  • Почечной коликой;
  • Кишечной непроходимостью;
  • Перфорацией язвы;
  • Остеохондрозом;
  • Инсультом.

Расслоение аорты: что это такое, виды, симптомы, причины, лечение, классификация и код по МКБ-10

Клиника при расслоении напоминает таковую при крупноочаговом инфаркте:

  • Боль может возникнуть за грудиной;
  • Не купируется анальгетиками;
  • Не исчезает при прекращении физических нагрузок;
  • Длится более 15 минут.
Признак Расслоение Инфаркт
Острый коронарный синдром Есть Есть
Рентгенографические данные Есть Нет
ЭКГ-признаки Нет или неспецифические Зубец Q, повышение сегмента ST и зубца Т
Лабораторные данные Лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения Повышение МВ-КФК, тропонина, ЛДГ, АЛТ, АСТ

При развитии острой сердечной боли и отсутствии признаков инфаркта на ЭКГ наиболее вероятно расслоение.

Лечение расслоения аорты

Неотложная помощь

Показания к проведению первой помощи:

  • Внезапное повышение или снижение давления;
  • Резкая сильная боль (за грудиной, в спине, в животе);
  • Появление видимой пульсации на животе;
  • Потеря сознания.

Алгоритм действий:

  • Перенести и уложить больного в безопасное место, избавить от верхней, тугой одежды;
  • Вызвать скорую помощь;
  • Обеспечить приток свежего воздуха;
  • Если пациент в сознании – предложить анальгетик;
  • Подложить грелки к ногам.

Оказание скорой медицинской помощи

Бригадой скорой помощи проводятся:

Расслоение аорты: что это такое, виды, симптомы, причины, лечение, классификация и код по МКБ-10

  • Оксигенотерапия;
  • Обезболивание (фентанил, диазепам);
  • Контроль давления и дыхания (эсмолол, нифедипин, нитраты);
  • Инфузия растворов;
  • По показаниям – реанимация.

Подозрение на расслоение является прямым показанием к транспортировке в стационар. Предварительный диагноз выставляется при:

  • Неэффективности лекарственных средств;
  • Прогрессирующем течении;
  • Коллапсе;
  • Клинической смерти.

Все пациенты должны быть экстренно осмотрены сосудистым хирургом. Выполняются:

  • Определение группы крови;
  • Клинический и биохимический анализы крови, мочи;
  • Коагулограмма;
  • ЭКГ;
  • Рентгенография;
  • Аортография;
  • УЗИ.

Что нельзя делать:

  • Транспортировать больного в терапевтический стационар;
  • Использовать слабые анальгетики;
  • Применять сосудорасширяющие средства;
  • Назначать антикоагулянты при нормальных результатах ЭКГ;
  • Бесконтрольно вводить кровезаменители.

Последующее лечение — операция и прогноз

Показания к хирургическому вмешательству:

  • Локализация процесса в восходящей аорте;
  • Нарушение целостности наружной оболочки аорты;
  • Ишемия внутренних органов;
  • Неэффективность консервативной терапии.

Виды вмешательств:

  • Протезирование восходящей аорты с коррекцией аортального клапана;
  • Эндоваскулярное стентирование;
  • Транслюминальная установка стента.

Расслоение аорты: что это такое, виды, симптомы, причины, лечение, классификация и код по МКБ-10

Техника выполнения:

  1. Общее обезболивание.
  2. Подключение искусственного кровообращения.
  3. Вскрытие брюшной (грудной) полости.
  4. Выделение и вскрытие аневризмы.
  5. Удаление тромботических масс.
  6. Резекция расслоенного участка.
  7. Установка и подшивание протеза к концам аорты.
  8. Послойное ушивание полости.

Операции завершаются успешно в 60-70% случаев. Прогноз относительно благоприятный. Продолжительность и качество жизни зависят от течения послеоперационного периода и реабилитации. После выписки больные встают на пожизненный диспансерный учет.

Клинические рекомендации по ведению пациентов

Рекомендации:

  • Исключение факторов риска;
  • Адекватная медикаментозная терапия;
  • Контроль свертывающей системы;
  • Поддержание давления на уровне 120-130 на 80 мм рт ст;
  • Диспансеризация.

Как жить с расслоением аорты?

Пациентам рекомендуется 2 раза в год проходить консультации сосудистого хирурга. Профосмотр включает в себя сдачу анализов, рентгенографию, ЭКГ и УЗИ. При наличии показаний не следует отказываться от хирургического вмешательства.

Рекомендации по образу жизни:

Расслоение аорты: что это такое, виды, симптомы, причины, лечение, классификация и код по МКБ-10

  • Исключение стрессов, травматизма, профессионального спорта;
  • Диета с пониженным содержанием соли, сахара, жиров;
  • Нормализация сна;
  • Исключение вредных привычек;
  • Лечение сопутствующих заболеваний;
  • Профилактика инфекции.

Патология приводит к тяжелым последствиям, угрожающим жизни. По этой причине больные могут быть направлены на определение инвалидности. По степени нарушения навыков жизнедеятельности устанавливается та или иная группа. Большинство плановых пациентов после лечения остаются трудоспособными и определяются в 3 группу.

Расслоение аорты – это угрожающее жизни осложнение естественного течения аневризмы. При появлении первых признаков патологии необходимо немедленно обратиться к врачу. Своевременная диагностика и хирургическая коррекция заболевания лежат в основе спасения жизни больных, сохранения трудоспособности и здоровья.

Источник: https://oserdce.com/sosudy/anevrizmy/aorty/rassloenie.html

Что такое атеросклероз аорты и ее ветвей? Признаки и методы лечения

Сердечно — сосудистые заболевания уносят множество жизней по всему миру. Одной из таких опасных патологий принято считать атеросклероз. Болезнь поражает кровеносные сосуды всего организма.

У пациентов, страдающих этим недугом, довольно часто выявляется атеросклероз аорты.

Это значит, что патологический процесс охватывает крупнейший сосуд человеческого тела – аорту и ее ответвления, что чревато формированием недостаточности кровообращения и повышенным риском развития тяжелых осложнений.

Что такое атеросклероз аорты

Больных, которым выставлен диагноз атеросклеротического повреждения аорты, интересует насущный вопрос: «Что это такое?». Согласно международной классификации болезней, атеросклероз аорты (код по МКБ 10 I 70.0) — это распространённая разновидность недуга. В этом случае патологический процесс охватывает аорту, а также её ответвления.

Расслоение аорты: что это такое, виды, симптомы, причины, лечение, классификация и код по МКБ-10

Крупнейший сосуд тела человека берёт свое начало в левом желудочке сердца, куда открывается аортальный клапан. Именно так стартует большой круг кровообращения. Далее следует ветвление на сосуды более мелкого калибра, которые несут кровь ко всем системам жизнедеятельности.

Анатомически аорта подразделяется на две основные структуры:

  • грудная аорта (её ответвления обеспечивают кровоток в верхних отделах туловища, всех органах переднего и заднего средостения, мозга);
  • брюшная аорта (её ответвления ответственны за кровоснабжение всех этажей брюшной полости);
  • в проекции поясницы следует разветвление брюшной части нисходящего отдела магистрального сосуда на два крупных ствола – подвздошные артерии слева и справа, которые несут кровь к структурам полости таза, к нижним конечностям.
Читайте также:  Инсульт - лечение и восстановление: признаки, симптомы, последствия и профилактика

Расслоение аорты: что это такое, виды, симптомы, причины, лечение, классификация и код по МКБ-10

Атеросклероз аорты обычно встречается у взрослых и пожилых. Возникает вследствие нарушения липидного и белкового обмена, когда уровень холестерина в крови остаётся стойко увеличенным.

Через некоторое время начинаются изменения сосудов патологического характера — избыток  холестерола начинает оседать на артериальной стенке в виде наслоений, которые значительно уменьшают диаметр сосудов, приводя тем самым к снижению кровотока в них.

Крупнейший сосуд организма здесь не исключение.

Атеросклероз брюшной аорты — что это такое и как лечить?

Атеросклероз аорты может поражать как стенки артерии на всём протяжении, так и отдельные её ответвления. Иногда встречается атеросклероз АК (аортального клапана).

Часто наряду с атеросклерозом магистрального сосуда имеет место атеросклеротическая болезнь сердца. Это сочетание опасно возникновением стенокардии, инфаркта миокарда.

Такая картина обычно встречается при описании макропрепаратов, полученных в результате вскрытия пациентов, причиной летального исхода у которых стала эта коварная патология.

Симптомы и стадии развития

Атеросклеротическое повреждение аорты, как и атеросклероз других локализаций, имеет определённые стадии, которые характеризуются соответственными клиническими проявлениями.

Изначально на интиме магистральной артерии появляются отложения холестерола, которые выглядят как едва заметные полосы.

По мере прогрессирования патологического процесса наступает вторая стадия, когда липидные полосы трансформируются в образования, имеющие округлую форму и приводящие к начальной степени стеноза аорты.

На третьей стадии патологические изменения сосудистой стенки носят ярко выраженный характер.

Отложения липидов подвергаются некротизации, в результате чего на участках некротических изменений возникают тромбы. Нередко стенки аорты истончаются, а это повышает вероятность формирования аневризм.

Для всех этих патологических изменений характерны определённые УЗ признаки атеросклероза аорты.

Симптоматика недуга основана на том, какая часть сосуда поражен патологическим процессом. При отложении холестерола в восходящем отделе аорты, который выходит из левого желудочка сердца, больных мучает выраженный болевой синдром в области груди. Боль может проводится в шейный отдел позвоночного столба, область лопаток.

Нередко вместе с восходящим отделом магистральной артерии недуг поражает каротидные сосуды. Часто оторвавшиеся бляшки из сонной артерии с током крови достигают мозга. Симптомы нарушения мозгового кровообращения развиваются через короткое время после обтурации приносящего сосуда, питающего тот или иной участок этого органа.

Патология грудного отдела аорты также характеризуется выраженным болевым синдромом. Чаще всего боль охватывает грудную клетку. Она часто отдает в позвоночник, верхние конечности.

Атеросклероз нисходящих ветвей приводит к появлению болевого синдрома органов брюшной полости. Это так называемые ишемические боли, которые мучают пациентов круглосуточно. Для атеросклероза такой локализации характерна отёчность нижних конечностей, чувство тяжести и онемения в них.

Иногда отмечаются диспептические расстройства: парез кишечника, задержка дефекации.

Причины патологии и факторы риска

Атеросклероз аорты не возникает на пустом месте. К его возникновению приводит ряд неблагоприятных факторов, воздействующих на организм человека. Некоторые из них неустранимы, а некоторые возможно частично или полностью устранить.

К неустранимым факторам принадлежат:

  • гендерная принадлежность (мужчины более подвержены атеросклерозу, чем представительница слабого пола);
  • наследственная предрасположенность;
  • возрастные особенности организма (чаще всего тяжелое атеросклеротическое повреждение магистральной артерии и других участков сосудистого русла возникает у лиц после 60 лет).

К факторам риска, приводящим к возникновению атеросклероза дуги аорты и её ветвей, атеросклероза корня аорты, которые можно устранить относятся: лишние килограммы, наличие пагубных пристрастий, отсутвие кардионагрузок, избыточный уровень липидов в рационе, подверженность частым стрессам.

Частично устранимые причины это: нарушение углеводного обмена (сахарный диабет 2 типа), гипертоническая болезнь. Своевременное изменение образа жизни позитивным образом влияет на исход заболевания!

Диагностика заболевания

Диагноз атеросклероз аорты и её ветвей врач может поставить, тщательно изучив историю болезни пациента,  назначив ему полное обследование.

На первичном приёме специалист собирает анамнестические данные, детализируя каждую из жалоб. Далее больной отправляется сдавать лабораторные анализы, главным из которых является липидограмма.

Это исследование полностью характеризует состояние метаболизма липидов, регистрируя малейшие отклонения.

Следующий этап – инструментальные методы диагностики патологии. Метод УЗИ – это золотой стандарт выявления атеросклероза, в том числе стенок аорты. Что это такое? С помощью специального аппарата, излучающего волны ультразвукового диапазона, врач-сонолог исследует область магистральной артерии и её ветвей. Он регистрирует все эхопризнаки, указывающие на данное заболевание.

Чтобы оценить степень нарушения кровотока, проводится допплерометрия. Для оценки распространённости патологического процесса иногда врачи назначают магнитно-резонансную или компьютерную томографию.

Иногда атеросклероз дуги аорты выявляется совершенно случайно, при ежегодном прохождении флюорограммы. Зачастую на рентгеновском снимке довольно чётко визуализируются патологические изменения, охватившие данный отдел аорты.

Как лечить атеросклероз аорты

Больных с диагнозом атеросклероз аорты волнует вопрос: «Можно ли вылечить заболевание полностью?» Врачи утверждают, что полное излечение от атеросклероза не представляется возможным. Однако его своевременное выявление, лечение сердца и элементов сосудистого русла позволяют приостановить прогрессирование недуга.

Расслоение аорты: что это такое, виды, симптомы, причины, лечение, классификация и код по МКБ-10Мнение врачей о лечении атеросклероза аорты

Существуют терапевтический и хирургический способы избавления от атеросклероза аорты. Изначально врачи рекомендуют медикаментозную терапию. Для этого назначают гиполипидемические лекарства (фибраты, анионнообменные смолы, статины). Приём этих препаратов необходимо проводить на фоне обезжиренного лечебного питания.

Чтобы снизить риск тромботических осложнений больным рекомендуют принимать антикоагулянты. В случае повышенного артериального давления необходим приём антигипертензивных средств.

 Питание при атеросклерозе: правила и популярные диеты

Оперативное вмешательство показано тогда, когда эффект от консервативной терапии неудовлетворительный или в тех случаях, когда область поражения магистрального сосуда слишком велика.

Обычно выполняется шунтирование (АКШ) – в месте поражения устанавливают шунт, обеспечивающий обходной путь для кровотока. В некоторых случаях хирурги прибегают к стентированию – в артерию вводят специальное устройство в виде баллона, который устанавливают в месте стеноза и раздувают.

Таким образом, достигается восстановление кровообращения на пораженном участке магистрального сосуда.

Профилактика болезни

Атеросклероз аорты – это опасный недуг, способный значительно ухудшить качество жизни пациента. Чтобы избежать такой печальной участи, нужно придерживаться профилактических рекомендаций, выполнять которые совсем не сложно.

Расслоение аорты: что это такое, виды, симптомы, причины, лечение, классификация и код по МКБ-10

Изначально следует отказаться от имеющихся пагубных пристрастий, рационально питаться, подвергать организм регулярным кардионагрузкам (ходьба в быстром темпе, плавание, бег, езда на велосипеде, лыжные прогулки), при наличии лишних килограммов необходимо как можно быстрее от них избавится, желательно избегать стрессовых ситуаций, испытывать побольше позитивных эмоций.

При малейших признаках атеросклероза аорты необходимо обратиться за медицинской помощью. В последствие желательно чётко придерживаться рекомендаций своего лечащего врача. Тогда прогноз для жизни человека будет благоприятным.

Источник: https://holestein.ru/ateroskleroz/aorty

Расслоение аорты (любой части)

Материал из Wikimed

Рубрика МКБ-10: I71.0

МКБ-10 / I00-I99 КЛАСС IX Болезни системы кровообращения / I70-I79 Болезни артерий, артериол и капилляров / I71 Аневризма и расслоение аорты

Определение и общие сведения[править]

Острый аортальный синдром — общее понятие для описания состояний, вызванных острым прогрессирующим нарушением целостности стенки аорты. К этой группе относят расслоение аорты, интрамуральную гематому и пенетрирующую атеросклеротическую язву аорты.

Пик заболеваемости приходится на пятую и шестую декады жизни. Острый аортальный синдром у мужчин диагностируют в 3 раза чаще, чем у женщин.

  • Классификация
  • А. Классическое острое расслоение аорты
  • В основе классического острого расслоения аорты лежит разрыв внутреннего слоя (интимы) стенки аорты (или её крупных ветвей), распространяющийся до мышечной оболочки.

Классификация расслаивающихся аневризм аорты основана на локализации проксимального разрыва внутренней оболочки аорты и протяжённости расслоения. Разрыв внутренней оболочки чаще всего происходит в передней стенке восходящей части аорты (на границе проксимальной и средней трети), а также в начальном сегменте нисходящей части аорты (дистальнее устья левой подключичной артерии).

  1. 1 — DeBakey I (Standford A);
  2. 2 — DeBakey II (Standford A);
  3. 3 — DeBakey III (Standford B).

а) Классификация М. DeBakey в модификации F. Robicsek.

  • • I тип — разрыв внутренней оболочки локализован в восходящей части аорты, а расслоение её стенок распространяется до брюшной части аорты:
  • — расслоение стенки заканчивается слепым мешком в дистальных отделах аорты;
  • — наличие второго — дистального — разрыва аорты (дистальная фенестрация).
  • • II тип — разрыв внутренней оболочки расположен в восходящей части аорты, расслоение заканчивается слепым мешком (проксимальнее плечеголовного ствола).
  • • III тип — разрыв внутренней оболочки аорты локализован в начальном отделе нисходящей части грудной аорты (дистальнее устья левой подключичной артерии):
  • — расслоение заканчивается слепым мешком выше диафрагмы;
  • — расслоение заканчивается слепым мешком в дистальных отделах брюшной части аорты;
  • — расслоение направлено не только дистально, но распространяется также ретроградно на дугу и восходящую часть аорты, заканчиваясь слепыми мешками;
  • — расслоение распространяется на брюшную часть аорты с развитием дистальной фенестрации.
  • б) Классификация по Stanford.
  • • Тип А: в процесс вовлечён только восходящий отдел аорты.
  • • Тип В: расслоение наблюдают только в нисходящем отделе аорты.
  • Б. Интрамуральная гематома

Интрамуральная гематома возникает вследствие кровотечения из мелких артерий и вен (vasa vasorum), питающих стенки кровеносных сосудов.

Такая гематома, вызывая инфаркт в стенке аорты, нередко приводит к классическому её расслоению. Поэтому данный вид острого аортального синдрома — состояние, предшествующее острому расслоению аорты.

Различить интрамуральную гематому и острое расслоение по клиническим симптомам невозможно.

В. Пенетрирующая атеросклеротическая язва аорты

Пенетрирующая язва аорты возникает вследствие глубокого изъязвления атеросклеротической бляшки и приводит к формированию интрамуральной гематомы с последующим расслоением аорты.

Этиология и патогенез[править]

Наиболее важный этиологический фактор — артериальная гипертензия, особенно при наличии у пациента дислипидемии и вредных привычек (курение).

К другим причинам острого аортального синдрома относят соединительнотканные дисплазии (синдром Марфана, синдром Элерса-Данло IV типа, двустворчатый аортальный клапан); аутоиммунные заболевания (болезнь Такаясу, болезнь Бехчета, болезнь Ормонда); сифилис; травмы; употребление кокаина и амфетаминов; беременность (III триместр); ятрогенные повреждения аорты.

Патофизиологический механизм — увеличение напряжённости стенки аорты с развитием её дилатации и последующим формированием аневризмы. Аневризма с течением времени расслаивается или разрывается. Появление термина «острый аортальный синдром» связано с практической необходимостью выбора лечебной тактики до установления окончательной этиологии расслоения аорты.

Читайте также:  Гликозилированный гемоглобин: показания к назначению анализа, общая расшифровка данных и норма показателя

Клинические проявления[править]

Расслоение аорты (любой части): Диагностика[править]

Данные анамнеза в типичных случаях содержат информацию об АГ (с трудноконтролируемым уровнем АД), курении, гиперлипидемии. У молодых пациентов следует обратить внимание на признаки синдрома соединительнотканной дисплазии. Факторы риска развития острого аортального синдрома: травма грудной клетки, беременность (III триместр), сифилис, употребление кокаина и амфетаминов.

Классическим клиническим признаком (почти в 90% случаев) служит внезапно возникшая резкая, разрывающая боль в области межлопаточного пространства («аортальная боль»), меняющая свою локализацию по мере развития расслоения. Для расслоения типа А характерна локализация боли в передней части грудной клетки с иррадиацией в область лица, а для расслоения типа В — в спине.

  1. Клинические симптомы могут сильно варьироваться.
  2. • Признаки окклюзии крупных сосудов:
  3. — Дуга аорты: транзиторные ишемические атаки, инсульт, синкопальные состояния.
  4. — Межрёберные ветви: параплегия.
  5. — Мезентериальные артерии: сжимающая боль в брюшной полости («брюшная жаба»).
  6. — Почечные артерии: олигурия, анурия.
  7. — Подвздошные артерии: признаки ишемии нижних конечностей.
  8. • Внезапная смерть.
  9. • Гиповолемический шок:
  10. — Кровотечение в периаортальные ткани.
  11. — Тампонада сердца.
  12. • Застойная сердечная недостаточность, острая недостаточность аортального клапана.
  13. Физикальное исследование

При остром аортальном синдроме возникают серьёзные нарушения гемодинамики. Состояние пациента при данном заболевании может быть крайне тяжёлым. В этом случае необходимо следить за проходимостью дыхательных путей и показателями гемодинамики. Основные диагностические симптомы — асимметрия пульса и АД, а также признаки аортальной регургитации.

Пульс: одностороннее исчезновение пульсации на периферических артериях диагностируют в 5-30% случаев.

АД: при измерении на плечевых артериях разность давления превышает 20 мм рт.ст.

  • При аускультации сердца шум аортальной регургитации выслушивают в 10-30% случаев.
  • Наличие таких клинических симптомов, как гипоперфузия головного мозга (гемипарез) и органов брюшной полости (отсутствие перистальтики), сердечная недостаточность (отёк лёгких), зависит от уровня и объёма поражения.
  • Лабораторные исследования

Проведение лабораторных исследований не имеет большого значения для диагностики острого расслоения аорты. Лабораторные исследования помогают исключить другие возможные причины существующей клинической картины.

Всем пациентам при подозрении на острое расслоение аорты необходимо определить биохимические маркёры некроза миокарда (тропонин I, тропонин T и MB-КФК). Анализ проводят сразу и спустя 6-12 ч.

Повторное исследование необходимо при получении отрицательного результата исходного анализа или в том случае, если с момента начала болевого приступа до забора крови прошло менее 6 ч. В качестве биохимических критериев используют показатели красной крови, лейкоциты, D-димер.

  1. Инструментальные исследования
  2. ЭКГ используют для обнаружения признаков острой ишемии миокарда, а также жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма.
  3. Рентгенография органов грудной клетки помогает визуализировать расширение тени аорты (или средостения) и левосторонний плевральный выпот.

Дифференциальный диагноз[править]

  • • Острый коронарный синдром
  • • ТЭЛА
  • • Перикардит
  • • Плеврит
  • • Разрыв пищевода
  • • Мышечно-скелетная боль
  • • Холецистит

Почти 1/3 случаев острого расслоения аорты не удаётся диагностировать при жизни.

Иногда (1-2% случаев) острое расслоение аорты с вовлечением в патологический процесс устья одной из коронарных артерий приводит к развитию острого ИМ. Однако в большинстве случаев диагноз острого ИМ при остром аортальном синдроме ставят ошибочно.

При этом нельзя забывать: при остром расслоении аорты проведение тромболизиса противопоказано!

Критерии достоверности диагноза

Достоверность диагноза острого расслоения аорты составляет 83% при обнаружении следующих признаков: аортальная боль; расширение тени средостения (по данным рентгенографии органов грудной клетки); одностороннее исчезновение пульсации на одной лучевой артерии или повышение (более чем на 20 мм рт.ст.) разности показателей САД на разных руках. При отсутствии всех трёх признаков диагноз острого расслоения аорты маловероятен (7%).

Специальные методы исследования

Специальные методы исследования включают ультразвуковое исследование (трансторакальное, чреспищеводное и внутрисосудистое); КТ (мультиспиральную с контрастным усилением); аортографию и магнитно-резонансную томографию. Возможность лечебного учреждения провести то или иное исследование в экстренных ситуациях, а также опыт персонала отделения диагностики определяет выбор диагностического метода.

Расслоение аорты (любой части): Лечение[править]

  1. — Острое расслоение аорты — состояние, требующее немедленной госпитализации.

  2. — Необходимо исключить проведение малоинформативных и неприемлемых в данной клинической ситуации методов исследования; перевести пациента в специализированное отделение (блок интенсивной терапии), оснащённое аппаратурой для инвазивного мониторинга гемодинамики.

  3. — При нестабильной гемодинамике пациентам с острым аортальным синдромом дальнейшее обследование для подтверждения диагноза следует проводить только после интубации.
  4. — Сразу после установления диагноза необходимо согласовать тактику ведения больного с сосудистым хирургом.

  5. Медикаментозное лечение

Основные направления медикаментозной терапии — обезболивание и антигипертензивная терапия. В случае необходимости назначают противорвотные средства (рвота способствует увеличению напряжения стенки аорты).

Цель антигипертензивной терапии — стабилизация САД на уровне 120 мм рт.ст. при ЧСС 60 ударов в минуту.

  • Лекарственное лечение — основной метод лечения при неосложнённом остром расслоении аорты типа В и интрамуральной гематоме нисходящего отдела аорты.
  • Хирургическое лечение
  • Хирургическое лечение проводят при остром расслоении аорты типа А, интрамуральной гематоме восходящего отдела аорты, расслоении типа В, осложнённом разрывом стенки, а также при расслоении аорты у пациентов с синдромом Марфана.

В большинстве случаев основной целью хирургического вмешательства считают закрытие проксимального дефекта интимы. Иногда возможна резекция поражённого сегмента аорты с последующей интерпозицией искусственного протеза. В ряде случаев может возникнуть необходимость в протезировании корня аорты с реимплантацией коронарных артерий и нативного аортального клапана (или клапанного протеза).

При нестабильном состоянии (при расслоении аорты типа В), как правило, проводят малоинвазивные (эндоскопические) вмешательства, направленные на закрытие ложного просвета (с помощью графта) и увеличение диаметра истинного просвета (с использованием стента).

Прогноз

При отсутствии лечения острое расслоение аорты часто приводит к летальному исходу: в первые сутки от начала заболевания погибает 25% больных, в течение первой недели — 50%, в течение первого года — 90%.

Наиболее неблагоприятный исход наблюдают при расслоении типа А, при этом в течение каждого часа после клинической манифестации погибает 1-2% больных.

В среднем смертность при остром расслоении аорты типа А составляет 35%, при типе В — 15%.

Профилактика[править]

  1. Все профилактические мероприятия направлены на устранение факторов риска.
  2. Первичная профилактика
  3. • Прекращение курения.
  4. • Нормализация липидного профиля.
  5. • Адекватный контроль АД.

  6. Профилактика в группах риска
  7. Пациентам с соединительнотканной дисплазией (синдром Марфана, синдром Элерса-Данло, аннулоаортальная эктазия) показаны длительный приём β-адреноблокаторов, периодическое рутинное исследование аорты с помощью методов визуализации, профилактическое протезирование корня аорты при увеличении его диаметра до 5,5 см, умеренное ограничение физической активности.
  8. При наличии аневризмы аорты диаметром более 3 см пациентам рекомендуют регулярные обследования не реже одного раза в год, а при увеличении размеров аневризмы до 5 см (у женщин до 4,5 см) — не реже одного раза в полгода.

Прочее[править]

  • Наследственное расслоение аорты
  • Синонимы: аннулоаортальная эктазия, кистозный медионекроз аорты, болезнь Эрдгейма
  • Наследственное расслоение аорты — это термин, используемый для описания состояния разрыва стенки аорты на уровне медии, приводящее к образованию ложного канала и девиации части аорты.

Была выявлена семейная предрасположенность к развитию аневризм грудной аорты и расслоению типа А (восходящая часты аорты и/или дуга аорты) примерно у 19% пациентов. Несколько локусов идентифицированы на сегодняшний день: 16p12.2-p13 .13, 3p24-25.

Предрасположенность к наследственному расслоению аорты передается как аутосомно-доминантный признак.

Источники (ссылки)[править]

Кардиология [Электронный ресурс] / Под ред. Ю.Н. Беленкова, Р.Г. Оганова — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970417348.html

http://www.orpha.net

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

Источник: http://wikimed.pro/index.php?title=%D0%9C%D0%9A%D0%91-10:I710

Расслаивающая аневризма аорты :: Симптомы, причины, лечение и шифр по МКБ-10

 Расслаивающая аневризма аорты.

 Расслаивающая аневризма аорты (dissection of the aorta) возникает, когда кровь из просвета аорты попадает внутрь ее стенки, образуя т. Н. Ложный канал и распространяясь по ее ходу на различную длину. Это состояние возникает остро и является жизнеугрожающим.

Без лечения 25% пациентов умирают в течение 24 часов, 50% — в течение 48 часов и 1 год проживают только 10%.

 На современном этапе развития медицины благодаря совершенствованию методов диагностики и лечения расслаивающая аневризма аорты превратилась из практически абсолютно фатального процесса в патологию с 75% 5-летней выживаемостью.

 До сих пор широко используется оригинальная классификация расслоения аорты по DeBakey, выделяющая три ее типа:  1. Тип — расслоение начинается на восходящей аорте и распространяется дистально на дугу и, чаще, дальше на нисходящую аорту;  2. Тип — расслоение начинается и ограничивается восходящей аортой;  3. Тип — расслоение начинается и ограничивается нисходящей аортой, с двумя подтипами: расслоение заканчивается выше диафрагмы и расслоение распространяется ниже диафрагмы.  Основываясь на различиях в клиническом течении и прогнозе, Daily предложил альтернативную классификацию, выделяющую следующие два типа расслоения аорты: Тип А — расслоение,.

 Вовлекающее восходящую аорту (тип I и II по DeBakey). Тип В — расслоение, ограниченное нисходящей аортой (тип III по DeBakey). Расслоение считается острым, если со времени его возникновения прошло менее двух недель, хроническим — если более двух недель.

 Ведущим проявлением острого расслоения аорты является внезапный приступ очень интенсивной боли в груди (в 90% случаев). Наиболее часто боль локализуется по передней поверхности грудной клетки и иррадиирует в межлопаточное пространство. Если боль ограничивается передней поверхностью грудной клетки, наиболее вероятно расслоение восходящей аорты, и если боль локализуется только в спине, наиболее вероятно расслоение нисходящей аорты.  Расслоение аорты клинически может также проявляться синкопальными состояниями, острой сердечной недостаточностью, обычно обусловленной тампонадой сердца, или острой недостаточностью аортального клапана, ДВС синдромом. Помимо того, могут наблюдаться разнообразные ишемические синдромы как следствие нарушения кровообращения по скомпрометированным расслоением артериям. Например, инфаркт миокарда, острая ишемия головного мозга, почечная недостаточность, реноваскулярная гипертензия, ишемия спинного мозга, обусловленная сдавлением передней спинномозговой артерии с моторным и сенсорным дефицитом, ишемия кишечника, ишемия конечностей, отсутствие или ослабление пульса на конечностях. Физикальное обследование.  При помощи простых методов физикального обследования можно выявить повышение артериального давления, характерное для многих пациентов с расслаивающей аневризмой аорты. В случае острой сердечной недостаточности, в т. При тампонаде сердца, выявляются снижение артериального давления, тахикардия, повышение центрального венозного давления, растяжение шейных вен, парадоксальный пульс. Отсутствие или ослабление пульса, которое является критерием расслоения аорты, при расслоении восходящей аорты наблюдается у 50 % пациентов, а при расслоении нисходящей аорты — у 10-15 %.  Аортальная недостаточность обнаруживается у большинства пациентов с расслоением восходящей аорты. Реже ретроградное распространение расслоения дуги или нисходящей аорты может вовлекать аортальный клапан, но в целом, она указывает на начало расслоения в восходящей аорте. Если острая значительная аортальная регургитация приводит к левожелудочковой недостаточности, увеличения пульсового давления, обычно ассоциированного с хронической аортальной недостаточностью не наблюдается. Наружный разрыв расслаивающей аневризмы в левую плевру обуславливает тупость при перкуссии легких и ослабление дыхательных шумов.

Читайте также:  Гипертрофия левого предсердия сердца на экг: что это значит, причины и как можно лечить

 Неврологический дефицит в виде гемиплегии может быть обусловлен скомпрометированностью сонных артерий, и в виде параплегии — передней спинномозговой артерии. Значительная ишемия конечностей проявляется потерей глубоких сухожильных рефлексов, анестезией и параличом.

 Общепринятым механизмом расслоения аорты считается проникновение крови из ее просвета в медию через разрыв в интиме. Поперечно ориентированный разрыв интимы в 61% случаев обнаруживается в точке, расположенной на несколько сантиметров выше аортального клапана, в 16% — между отхождением левой подключичной артерии и ligamentum arteriosum Менее типичными местами разрыва интимы являются нисходящая аорта (9%), дуга аорты (8%) и брюшная аорта (2%).  Признается также возможность развития расслоения аорты после образования первичного кровоизлияния в медию из vasa vasorum уже со вторичным разрывом интимы. Этот механизм считают ответственным в 4% случаев обнаружения гематомы внутри стенки аорты, однако без нарушения целостности интимы. Разрыв интимы не находят также в 13% случаев расслоения нисходящей грудной или брюшной аорты. При этом какого-либо патологического процесса, ответственного за развитие разрыва интимы или кровоизлияния в медию, не находят.  Атеросклероз не оказался четким этиологическим фактором расслоения аорты и относительно его роли в нем до сих пор существуют разногласия. С одной стороны, место наиболее частого и тяжелого атеросклеротического поражения — брюшная аорта является участком самого редкого возникновения расслоения аорты, а разрывы интимы в участке аорты, пораженном атеросклерозом, обнаруживаются менее чем в 5% случаев. С другой стороны, Wilson и Hutchins, обнаружившие незначительное, но достоверное преобладание атеросклеротического поражения у пациентов с расслаивающей аневризмой против контрольной группы лиц, не исключают даже в этих случаях его вероятной роли в расслоении.  Патологические процессы в медии (некроз, эластиновая фрагментация и фиброз) изучались гистологическими методами в нормальной аорте вне признаков внешнего поражения, у пожилых людей, пациентов с аортальным стенозом, при синдроме Марфана и расслаивающей аневризме аорты. Достоверного преобладания этих процессов при расслаивающей аневризме аорты не было выявлено, хотя при ней они и были выражены значительнее. Пузырный медионекроз (cystic medionecrosis) у пациентов моложе 40 лет с расслаивающей аневризмой аорты в классической работе Schlatmann и Becker оказался единственным процессом, частота встречаемости которого не увеличивалась с возрастом. Однако альтернативное мнение существует и по этому поводу, так как другим исследователям удалось показать прогрессирование пузырного медионекроза с возрастом и при артериальной гипертензии. Хотя пузырный медионекроз часто встречается при синдроме Марфана, у некоторых пациентов с расслоением аорты при синдроме Марфана пузырного медионекроза нет.  На современном этапе четко определены пока только предрасполагающие факторы расслоения аорты. Наиболее важным среди них является артериальная гипертензия (АГ). Клинически очевидная АГ или АГ в анамнезе присутствовала в 92% из 463 аутопсий, проанализированных в классической работе Hirst 1958г. По данным других авторов этот процент колеблется от 52 до 82%. Вторым по распространенности предрасполагающим фактором являются врожденные аномалии аортального клапана. Двустворчатый клапан в клинике Mayo обнаруживался в 11,4% случаев расслоения аорты. Другими процессами, ассоциированными с расслоением аорты, являются синдромы Марфана и Элерсона-Данлоса, беременность, коарктация аорты, аортальнй стеноз, синдром Турнера, рецидивирующий полихондрит. Еще менее частые ассоциации включают в себя гигантоклеточный артериит (височный артериит, синдром Хортона), сифилитический аортит и употребление кокаина.

 На особом месте стоят ятрогенные причины расслоения — катетеризация сердца, установка системы для внутриаортальной баллонной контрпульсации через бедренную артерию, выполнение баллонной ангиопластики для устранения коарктации аорты. Сердечно-сосудистые оперативные вмешательства являются редкой причиной расслоения аорты.

По данным Массачусетского центрального госпиталя США они наблюдаются в 0,16% случаев (24 случая на 14 877 операций), но по данным клиники Mayo этот процент может достигать 11,6%. Третей по частоте встречаемости причиной расслоения аорты после АГ и двустворчатого аортального клапана выступают кардиохирургические вмешательства.

 На современном этапе принят следующий подход к лечению пациентов с острой расслаивающей аневризмой аорты. Все пациенты с диагнозом острой расслаивающей аневризмы аорты госпитализируются в реанимационное отделение специализированной кардиохирургической клиники, где начинается медикаментозная терапия, и оцениваются показания к экстренному оперативному вмешательству.  Целью медикаментозной терапии является предотвращение дальнейшего расслоения и наружного разрыва аорты. Пациентам без острой левожелудочковой недостаточности рекомендуется снизить сократимость миокарда, частоту сердечных сокращений и артериальное давление до минимально возможных значений, когда еще обеспечивается перфузия жизненно важных органов, и находятся под контролем мочеотделение и функции центральной нервной системы. Классической медикаментозной комбинацией для этой цели считается внутривенная инфузия нитропруссида натрия с b-адреноблокатором (пропранолол, эсмолол, лабеталол). Одновременное назначение этих препаратов является обязательным, т. Нитропруссид увеличивает миокардиальную сократимость, которая нежелательна, нивелируемую b-адреноблокатором. Триметафан также эффективно снижает артериальное давление и сократимость миокарда, но по причине развивающейся к нему тахифилаксии считается препаратом второго порядка. При противопоказаниях к b-адреноблокаторам (бронхиальная астма) могут быть использованы внутривенные формы блокаторов кальциевых каналов (нифедипин), хотя по этому поводу в литературе существует мало данных.  Второй целью медикаментозной терапии на дооперационном этапе является адекватное обезболивание. Боли при расслаивающей аневризме аорты очень интенсивные и требуют введения наркотических анальгетиков. Некупирующиеся боли считаются признаком продолжающегося расслоения и являются показанием к экстренному оперативному вмешательству.  Параллельно с проводимой медикаментозной терапией требуется оценить показания к экстренному оперативному лечению. Этими показаниями считаются следующие: расслоение восходящей аорты, острая сердечная недостаточность, признаки наружного разрыва (гемоперикард, гемоторакс), нарушение кровотока по ветвям аорты, признаки прогрессирования расслоения (некупирующаяся боль, увеличение размеров аневризмы). Первой особенностью операций расслаивающих аневризмах аорты является то, что они экстренные, так как каждый час их отсрочки увеличивает вероятность гибели пациента. На подготовку пациента, как правило, времени практически не остается. При I типе расслоения, не требующем протезирования дуги аорты, и II типе выполняются следующие операции.  Операция Бенталла заключается в иссекании аортального клапана, протезировании аортального клапана и восходящей аорты (со стороны интимы) одним комбинированным протезом с ре-имплантацией коронарных сосудов в протез. В случае минимальной аортальной недостаточности или когда удается сохранить клапан путем пластической операции, выполняется супракоронарное протезирование восходящей аорты.  Обе операции длительные, трудоемкие и выполняются в условиях искусственного кровообращения. Для них типичны большие кровопотери. Особо тщательно при этих операциях требуется проводить защиту миокарда,.  Используя стандартные солевые кардиоплегические растворы и альтернативные методики кардиоплегии — кровяная и с перфтораном. Пациент олаждается до температуры 24-260С, что в сочетании с большой кровопотерей и длительным искусственным кровообращением дает большое число осложнений после операции, в том числе развитие ДВС синдрома. При вовлечении в расслоение дуги аорты (I тип) выполняется ее протезирование с ре-имплантацией сосудов головы и шеи (плечеголовной ствол, левая общая сонная, левая подключичная). При этом используется полная остановка кровообращения (cardiac arrest) и ретроградная перфузия головного мозга через внутренние яремные вены. В этих условиях одной из главных задач является защита головного мозга, что достигается общей глубокой гипотермией до 12-140С и применением препаратов, снижающих потребность головного мозга в кислороде (пропофол, седуксен). Длительная перфузия, полная остановка кровообращения и ретроградная перфузия неблагоприятным образом сказываются на функциях центральной нервной системы, приводя к различным осложнениям в послеоперационном периоде, от незначительной энцефалопатии до глубокой комы и отека мозга. Для коррекции этих состояний используют симптоматическую терапию, подобную к медикаментозной защите головного мозга при операциях с ретроградной перфузией.

 При коррекции расслоения нисходящей грудной аорты (Ш тип расслоения) выполняется протезирование нисходящей грудной аорты с ре-имплантацией межреберных сосудов в протез. Это самые тяжелые операции.

Их особенностью является наложение шунта в обход места протезирования аорты с полной остановки кровообращения на время его наложения с ретроградной перфузией головного мозга и также гипотермией до 12-140 С.

Для обеспечения хирургического доступа (боковой, а не срединный, как в предыдущих случаях), выполняется однолегочная интубация, требуется защита головного мозга, как в предыдущем случае, плюс органов грудной и брюшной полости, кровоснабжаемых из выделенного участка аорты.

Подобранные клиники Телефоны Город (метро) Рейтинг Цена услуг
Клиника функциональных нарушений на Габричевского +7(499) 519..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7(499) 519-37-61+7(495) 363-07-54+7(499) 654-08-00 Москва (м. Щукинская) 36974ք (90%*)
ЦКБ №2 ОАО 'РЖД' +7(495) 727..показать+7(495) 727-00-03+7(499) 187-08-17 Москва (м. Ростокино) 84453ք (90%*)
Семейный доктор на Озерковской наб. +7(499) 969..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7(499) 969-25-74+7(495) 775-75-66 Москва (м. Новокузнецкая) 24050ք (80%*)
Семейный доктор на Миусской +7(499) 969..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7(499) 969-25-74+7(495) 775-75-66 Москва (м. Новослободская) 25940ք (80%*)
Будь Здоров на Сущевском Валу +7(495) 782..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7(495) 782-88-82+7(495) 663-03-03 Москва (м. Савеловская) 28535ք (80%*)
ГКДЦ №1 на Сикейроса +7(812) 296..показать+7(812) 296-35-06+7(812) 296-33-05+7(812) 296-32-04 Санкт-Петербург (м. Озерки) 28850ք (80%*)
Будь Здоров в Последнем переулке +7(495) 782..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7(495) 782-88-82+7(495) 663-03-03 Москва (м. Сухаревская) 35290ք (80%*)
Спектра на Герасима Курина +7(499) 116..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7(499) 116-77-34+7(495) 225-54-04+7(495) 641-23-30 Москва (м. Славянский бульвар) 37870ք (80%*)
Семейный Медицинский Центр на Богданова +7(499) 969..показатьЗапись: +7(499) 116-82-39+7(499) 969-25-61+7(495) 644-44-66 Москва (м. Румянцево) 41450ք (80%*)
Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова +7(812) 292..показать+7(812) 292-34-35+7(812) 292-32-86 Санкт-Петербург (м. Площадь Ленина) 45600ք (80%*)
* — клиника оказывает не 100% из выбранных услуг. Подробнее при нажатии на цену.

42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1Модератор контента: Васин А.С.

Источник: https://kiberis.ru/?p=30094

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector