Циркадный индекс: что это такое, норма в процентах, снижен что это значит, повышен чем это опасно

Диагностика

04.10.2017

7.5 тыс.

5 тыс.

6 мин.

Здоровое сердце сокращается с определенной частотой. В норме частота сердечных сокращений (ЧСС) составляет от 60 до 90 ударов в минуту в покое.

Помимо интервалов сокращения, важным показателем является ритмичность, с которой сокращается миокард. Интервалы сокращений сердца напрямую зависят от источника, вызывающего электрические импульсы.

Нарушение возникновения и проведения импульсов проявляются нарушениями ритма – аритмиями.

На сегодняшний день в арсенале врачей, наряду со стандартными лабораторными методами исследований, имеются новейшие аппараты, одними из которых являются кардиорегистраторы.

Циркадный индекс – важнейший показатель работы сердца. Для его определения используется суточное мониторирование электрокардиографии (холтеровское исследование). Данный метод диагностики способен достаточно точно определить наличие или отсутствие патологии сердца.

В 1961 году американский биофизик и изобретатель с группой ассистентов проанализировал колоссальный объем исследований в области физиологии сердца. Спустя несколько лет после обработки полученной информации им было сконструировано первое в мире устройство для непрерывного суточного мониторирования электрокардиографии.

Портативный кардиорегистратор закрепляется на теле исследуемого человека (на поясе или плечевом ремне) и регистрирует частоту сердечных сокращений и их ритм в течение суток и более (иногда до недели).

Исследование представляет собой непрерывную регистрацию электрокардиограммы в течение 24 часов и более (48, 72 часа, иногда до 7 суток ).

Полученные данные загружаются в персональные компьютеры и дешифрируются. Более современные кардиорегистраторы пригодны для первичной классификации электрокардиограммы. Несмотря на то что холтеровское исследование является одним из передовых, регистрация деятельности сердца несовершенна: она требует анализа и корректировки информации врачом-кардиологом.

В медицинском сообществе нет какого-либо общего стандарта расшифрованной информации, но есть определенный минимум данных, который обязательно должен быть указан:

• информация о сердечном ритме: водитель ритма и частоты электрических импульсов;
• данные об аритмиях (если они имеют место): синусовая аритмия (резко ригидный ритм), экстрасистолия, трепетание желудочков, синусовая тахи- и брадикардия, пароксизмальная тахикардия;
• информация о паузах сердечного ритма;
• если имеются изменения интервалов PQ и QT, нарушение комплекса QRS;
• сведения об изменениях конечной части желудочкового комплекса (сегмента ST) и о связи этих изменений с физической активностью пациента и его ощущениями по дневнику;
• при наличии искусственного водителя ритма – данные о его работе.

Все вышеуказанное сопровождается электрокардиограммой и ее анализом за исследуемый интервал.

Определение циркадного индекса – специфический критерий оценки сердечного ритма. В основе индекса лежит работа сердца, рассчитываемая на основании мониторинга сердечной деятельности за определенный временной интервал.

Циркадный индекс = средняя дневная ЧСС (с 7 до 22 часов)/средняя ночная ЧСС (23 до 6 часов).

У здоровых людей (взрослых и детей) без соматических патологий показатели циркадного индекса близки к отметке 1,23-1,25. Нормальным показателям соответствуют значения от 1,22 до 1,44. Норма циркадного индекса может выражаться в процентах.

Снижение циркадного индекса ниже показателя нормы (1,22) свидетельствует об аритимии – нарушении нормального ритма сердца. В дальнейшем ситуация усугубляется ишемической болезнью сердца и различными кардиомиопатиями.

При повышении значений до 1,5 и выше можно диагностировать повышенную резистентность сердечного ритма к симпатической стимуляции. В клинической практике этому соответствует:

• первичная легочная гипертензия;
• идиопатическая желудочковая тахикардия;
• наджелудочковая идиопатическая тахикардия без повреждения миокарда органической этиологии.

Исследование суточного мониторирования сердечной деятельности показаны пациентам, предъявляющим жалобы на внезапно возникающее ощущение сердцебиения и нарушения работы сердца, а также для диагностики аритмий и патологий проводимости электрических импульсов. Обмороки неизвестной этиологии, все формы ишемической болезни сердца также являются показаниями для этого диагностического метода.

• Холтеровское исследование назначают при недавно перенесенном инфаркте миокарда, для диагностики адекватности назначенного антиаритмического лечения и оценки коронарного кровотока.
• При повышении внутричерепного давления пациент может не предъявлять никаких жалоб на ухудшение самочувствия, но циркадный индекс все равно будет снижен.
• 
• При появлении первых симптомов заболеваний сердечно-сосудистой системы (головокружение, ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца, боли за грудиной) необходимо как можно раньше обратиться к участковому врачу.

Своевременная диагностика – залог долгой и счастливой жизни без болезней.

Холтер регистрирует сердечную деятельность на протяжении всего периода исследования. В норме во время активной физической деятельности сердце сокращается чаще — возникает физиологическая (нормальная тахикардия). Во время отдыха частота сердечных сокращений урежается, постепенно приходя в норму.

При каких-либо патологических состояниях наблюдаются изменения, отклоняющиеся от нормы: сердечный ритм становится нерегулярным, тахикардия возникает в покое или напротив — ритм становится замедленным до 50-30 ударов в минуту.

При этом может страдать миокард, ведь он не получает должного питания или воспринимает неадекватно высокую нагрузку.

Наиболее часто встречающиеся причины изменений можно увидеть в таблице:

Значение индекса	Почему индекс бывает изменен
> 1,5	Первичная легочная гипертензия. Поражение парасимпатических нервных волокон, отвечающих за иннервацию внутренних органов (брадикардия в покое). Аритмия по типу экстрасистолии без органического повреждения миокарда. Врожденная ваготония (преимущественная активность парасимпатической нервной системы)
< 1,2	Органические патологии, в патогенезе которых лежит повреждение нервных волокон миокарда: ишемическая болезнь сердца; кардиомиопатии любого генеза. Лекарственные побочные эффекты

Существует целый ряд признаков, при появлении которых следует как можно раньше обратиться за специализированной медицинской помощью к участковому врачу или кардиологу для холтеровского ислледования:

• внезапно появляющееся чувство слабости, головокружения и потери сознания (если в анамнезе нет черепно-мозговых травм);
• постоянное или периодическое ощущение учащения или урежения сердечных сокращений;
• опасно возникновение неритмичного пульса;
• появление одышки, затрудненного дыхания, болей за грудиной, возникающих при нормальной физической нагрузке и усиливающихся при ее повышении;
• если какой-либо симптом появился на фоне медикаментозной терапии.

Вышеуказанные симптомы необязательно должны сопровождаться нарушениями сердечного ритма, но любой из них является «красным сигналом».

Большое множество соматических заболеваний негативно влияют на миокард. Часто это происходит опосредованно, то есть сначала повреждается не сама сердечная мышца, а ее проводящие электрические импульсы.

Запускается сложный механизм патогенетических реакций: сердце работает аритмично, приводя к нарушениям гемодинамики, которая, в свою очередь, прямой дорогой приводит к гипоксии – недостаточной оксигенации (насыщения кислородом) тканей и, в первую очередь, миокарда, вызывая его ишемию (нарушение кровоснабжения).

Усугубляясь, патологический процесс изменяет циркадный индекс. Для исследования заболевания в динамике необходимо использование кардиорегистратора. Оценив результаты мониторирования, можно прогнозировать дальнейшее течение болезни и назначить корректное лечение.

При каких заболеваниях холтеровское мониторирование и подсчет циркадного индекса является обязательным:

• аритмии любой формы и степени;
• инфаркт миокарда в острой форме и по назначению врача для динамического наблюдения;
• острое нарушение мозгового кровоснабжения (инсульт головного мозга) в остром периоде;
• кардиомиопатии любого генеза;
• хроническая сердечная недостаточность;
• первичная легочная гипертензия;
• сахарный диабет любого типа;
• пороки сердца, в том числе после хирургического вмешательства.

При снижении циркадного индекса следует как можно раньше заняться лечением имеющегося заболевания. При переходе компенсированной стадии сердечной недостаточности в декомпенсированную – когда организм становится неспособен сопротивляться патологическим изменениям – и при отсутствии адекватного лечения возможно развитие внезапной коронарной смерти.

Отклонение нормальных показателей циркадного индекса свидетельствует о наличии какого-либо заболевания. При верном лечении патологии, приводящей к изменениям циркадного индекса самочувствие пациента улучшается и все показатели приходят в норму и стабилизируются. Общие принципы лечения:

• вовремя проведенная диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы либо других органов, приведших к сердечной недостаточности;
• составление индивидуального плана лечения, подбор лекарственных препаратов исходя из всех особенностей больного (наличие каких-либо хронических заболеваний);
• незамедлительная терапия инфаркта миокарда и инсульта головного мозга;
• устранение гипертензии легочной артерии;
• наблюдение за больными сахарным диабетом.

Важно понимать, что полностью излечить хроническое заболевание не получится. Это связано с возникновением патологических приспособительных механизмов по типу гипертрофии миокарда.

Тем не менее, на сегодняшний день существуют лекарственные препараты, способные не только продлить жизнь больного, но и улучшить ее качество, резко снижая риск возникновения летального исхода. Медикаментозная терапия должна продолжаться постоянно, без перерывов. 50-60 лет назад такие больные не прожили бы и 5-10 лет, но сегодня все изменилось.

Сердечная деятельность зависит от великого многообразия факторов: хронические и экстремальные стрессовые воздействия, малоподвижный образ жизни, табакокурение, употребление алкоголя и наркотиков, пищевые пристрастия – от всех этих причин напрямую зависит здоровье сердца – насоса, питающего организм.

Существуют общие советы, которые способны помочь не только больным сердечно-сосудистыми заболеваниями, но также подойдут для профилактики большинства патологий:

• активный образ жизни – прогулки на свежем воздухе помогут держать сердце в тонусе, вполне достаточно проходить пешком 3-5 км в день;
• здоровый сон – как ночной (7-8 часов), так и дневной (30 минут-1 час);
• правильное питание без злоупотребления жирной пищей;
• отказ от наркотиков, табакокурения и злоупотребления спиртными напитками, в особенности пивом.

Необходимо также посещать участкового врача с целью прохождения профилактических осмотров: до 40 лет – не реже 1 раза в год, после 40 лет – минимум 2 раз в год.

Источник: https://vashflebolog.com/diagnostics/cirkadnyj-indeks.html

Циркадный индекс: норма и отклонения

Внезапные приступы головокружения, потеря сознания, не ритмическое сердцебиение – эти и другие симптомы являются указателем на то, что нужно провести холтеровское монитирование.

Вышеуказанное же холтеровское монитирование является одним из новейших диагностических методов и является достаточно точным при определении заболеваний сердца.

Поэтому для предупреждения и дальнейшего лечения сердечнососудистых заболеваний современная медицина России так же имеет ныне возможность диагностировать болезни методом холтеровского монитирования. Каков же процесс такой диагностики?

Благодаря вышеуказанному методу, определяется циркадный индекс. Но что такое циркадный индекс? Это дополнительный метод, который применяется при анализе циркадного ритма сердца, при заключении суточного мониторирования, что помогает определить динамику некоторых соматических заболеваний.

Циркадный индекс ЧСС (отношение средней дневной ЧСС ударов в минуту) по отношению к среднему ночному циркадному ритму сердца, где циркадный индекс норма: 1,4. Для здоровых людей он составляет: 1,2. В случае, когда циркадный индекс ЧСС снижен (менее 1,2) , можно говорить о нарушениях циркадного сердечного ритма.

Это же указывает на то, что клиент находится под угрозой возникновения аритмии сердца, что приводит к таким заболеваниям, как ишемическая болезнь сердца или кардиомиопатии.

В число людей, которым рекомендуется проводить циркадный индекс, относятся также больные, что перенесли инфаркт миокарда, и имеющие подозрение на недостаток кровоснабжения сердечной мышцы.

Нужно помнить о том, что циркадный индекс снижен может быть также у людей, которые не имеют каких либо явных симптомов, а точнее всего не чувствуют их.

Это как и в случае с внутричерепным давлением, когда проблема существует, но человек не испытывает ни головной боли, ни тошноты.

Интересным фактом является то, что утреннее время считается наиболее рискованным для возникновения внезапной коронарной смерти, около 70% смертности приходится именно на утро. А степень ночного снижения АД отображает дневной индекс.

У многих людей колебания артериального давления имеют двухфазный ритм, что характеризуется ночным снижением артериального давления, которое мажет варьировать согласно индивидуальным особенностям. Но, согласно исследованиям, одним из факторов риска, что значительно усложняет течение гипертонических заболеваний, является сахарный диабет.

Особенно сахарный диабет второго типа в одинаковой мере является фактором риска кардиоваскулярных заболеваний, как у женщин, так и у мужчин.

Именно при этом заболевании, в соединении с гипертонической болезнью, возникают микро и макро сосудистые усложнения, при этом значительно повышается давление, развивается гипертрофия миокарда, сердечная недостаточность и ишемия. Поэтому, именно людям с сахарным диабетом рекомендуется настоятельно проводить циркадный индекс.

Кроме того, показатель циркадного индекса также могут изменяться на фоне применения b-адреноблокаторов, в то время, как повышение циркадного индекса свидетельствует об увеличении чувствительности миокарда к симпатоадреналовых воздействий.

Также в случае аритмии, пациент может и не чувствовать ее проявлений, и жалоб как таковых нет. Только используя метод циркадного индекса можно определить нарушения.

К таким аритмиям относятся желудочковая тахикардия, паузы продолжительность. Более 2-3 секунд, эпизодической атриовентрикулярной блокады второй степени типа Мобитс-2 и выше, эпизоды узлового и идиовентрикулярного ритма.

При изобличении такого типа аритмий пациенты нуждаются в дальнейшем обследовании и лечении.

А теперь обратим особое внимание молодых мам. При проведении сравнительных характеристик циркадного ритма состояния вегетативной нервной системы у детей, которые вскармливаются искусственным и грудным молоком.

Итак, у детей, которые получают искусственное питание «Малютка», отмечается наибольшее напряжение компенсаторных механизмов, высокий уровень симпатического отдела нервной системы и центрального контура регуляции сердца.

Поэтому, учитывая вышеприведенные примеры. Можно отследить важность современных медицинских методов для предупреждения и лечения не только взрослого населения, но и регуляции в младенческом возрасте.

Источник: http://myinfomir.com/tsirkadnyi-indeks-norma-i-otkloneniya

Циркадный индекс: что это такое, нормы, что если снижен или повышен

Циркадный индекс (ЦИ) – это отношение частоты сердечных сокращений в период бодрствования к среднему «ночному» показателю ЧСС. Из этой статья вы узнаете для чего нужен этот показатель, как он рассчитывается и почему может изменяться в большую или меньшую сторону.

Как производится его расчет и каковы нормы?

Определить циркадный индекс можно после холтеровского мониторирования – непрерывной записи ЭКГ на протяжении 24 часов. Такое исследование назначается врачом-кардиологом (или терапевтом) для обнаружения патологий, которые просто невозможно выявить на разовом обследовании, т. к. их симптомы проявляются хаотично в течение дня (например, аритмия).

Расчет производится по формуле:

ЦИ = Средняя ЧСС в дневное время (с 7.00 до 22.00)/Средняя ЧСС в ночное время (с 23.00 до 7.00)

У здоровых людей в работе системы кровообращения наблюдается определенная цикличность: днем сердце бьется чаще, чем ночью. Это связано и с большей физической активностью, и с множеством других процессов, протекающих в организме (например — перевариванием пищи, мыслительной деятельностью). Во время сна наш организм отдыхает, и нагрузка на систему кровообращения заметно снижается.

Норма циркадного индекса у взрослых мужчин и женщин должна находиться в пределах 1,24-1,44. Некоторые диагностические центры указывают значения нормы в процентах – 124-144%. На показатель не влияет ни возраст, ни пол исследуемого. Исключение – дети до 1 года: из-за особенностей физиологии у грудного ребенка ЦИ может быть немного меньше и в среднем составляет 115%.

Причины, симптомы и лечение повышения и понижения

В практической медицине наблюдаются отклонения данного индекса как в сторону увеличения, так и уменьшения.

Основные причины изменения этого показателя указаны в таблице:

Величина ЦИ	Циркадный профиль	Причины
> 1,5 (150%)	Усиленный	физиологические изменения сердца у профессиональных спортсменов и тренированных людей (встречается в норме); поражение парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, отвечающего за урежение сердцебиения в состоянии покоя; врожденная симпатикотония; экстрасистолия; желудочковая/предсердная тахикардия; длительный прием бета-адреноблокаторов.
< 1,2 (120%)	Ригидный	ИБС, стенокардия напряжения; сердечная недостаточность; кардиомиопатии любой этиологии; побочки от приема некоторых антиаритмиков (Кордарона, Амиодарона и др.).

Таким образом, нормальный циркадный профиль говорит о стабильной вегетативной организации суточного ритма.

Если же ЦИ повышен – это признак высокой чувствительности миокарда к симпатической стимуляции. В части случаев усиленный циркадный профиль – индивидуальная норма человека, привыкшего к интенсивным физическим нагрузкам.

Снижение ЦИ – неблагоприятный признак, свидетельствующий о вегетативной денервации сердца. Это означает, что симпатические и парасимпатические отделы ВНС регулируют сокращения миокарда неправильно.  При стойком отклонении показателя в меньшую сторону можно говорить о том, что сократительная способность миокарда снизилась, и у больного развились необратимые изменения в миокарде и ХСН.

Когда происходят изменения циркадного индекса, то у пациента могут наблюдаться различные клинические проявления.

Все они связаны с основным заболеванием:

• приступы головокружения;
• обмороки, не связанные с травмой головы;
• субъективное ощущение перебоев в сердечном ритме – учащение или замедление ЧСС;
• аритмичность пульса (разные интервалы между пульсовыми волнами);
• сжимающие, давящие боли в области грудной клетки, иногда распространяющиеся на левую половину шеи, плечо, руку;
• одышка и затруднение дыхания, усиливающиеся при физической активности;
• снижение толерантности к нагрузкам.

При наличии подобных жалоб обязательно проконсультируйтесь с кардиологом и пройдите холтер (суточное мониторирование ЭКГ).

Если усиленный циркадный ритм обычно имеет благоприятный прогноз и с успехом лечится коррекцией образа жизни или приемом противоаритмических препаратов, то ЦИ меньше 120% обычно вызывает серьезные опасения у врачей.

В случаях, когда показатель снижен значительно, можно предполагать декомпенсацию сердечной недостаточности и даже риск летального исхода. Лечить такое состояние нужно обязательно.

Терапия основана на:

• своевременном обнаружении ХСН;
• индивидуальном подборе препаратов для коррекции сердечной недостаточности (сердечных гликозидов, диуретиков) и их дозировки;
• профилактике острых нарушений кровоснабжения тканей (инфаркта миокарда, инсульта);
• контроле артериального давления;
• для пациентов с диабетом – поддержании стабильного уровня сахара в крови.

Поскольку изменения этого показателя чаще всего связаны с хроническими заболеваниями, то полностью избавиться от них, к сожалению, не удастся. Однако, правильно подобранный курс лечения и регулярные осмотры врача положительно влияют на качество жизни больного.

Дополнительно, каждый человек может самостоятельно придерживаться принципов ЗОЖ. Это хорошо способствует предотвращению необратимых патологических изменений в сердечной мышце.

Рекомендуются:

1. Ежедневные пешие прогулки на свежем воздухе.
2. Соблюдение режима труда и отдыха.
3. Полноценный сон не менее 7-8 часов в сутки.
4. Сбалансированный рацион, богатый витаминами, минералами и полезными жирными кислотами (омега-3, 6). Важно исключить из ежедневного меню продукты, насыщенные холестерином (жирное мясо, субпродукты, сливочное масло), консервы, соленья, маринады и пищевой «мусор» (фаст фуд, чипсы, и т. д.).
5. После согласования с врачом – адекватные физические нагрузки. Это может быть: скандинавская ходьба, плавание, занятия на тренажерах ЛФК, легкая гимнастика в домашних условиях.
6. Регулярное прохождение профилактических осмотров, а при наличии диагностированных патологий – диспансерное наблюдение у профильного специалиста.

Показания к его измерению

Поскольку циркадный индекс определяется при холтеровском мониторировании, рассмотрим показания для этой диагностической процедуры:

• учащенное сердцебиение;
• приступы головокружения;
• синкопальные состояния (обмороки);
• выявленная с помощью ЭКГ аритмия;
• необходимость оценки кровоснабжения миокарда;
• перенесенный острый коронарный синдром (инфаркт миокарда в остром периоде и в ходе дальнейшего наблюдения за пациентом);
• диагностированные кардиомиопатии (проводится регулярно, с целью определения стадии развития и риска появления осложнений);
• хроническая сердечная недостаточность (назначается кардиологом для определения степени прогрессирования заболевания);
• выявление начальных форм сердечной недостаточности при первичной легочной гипертензии, сахарном диабете I или II типа, врожденных или приобретенных пороках сердца.

Нужно помнить о том, что повышение или снижение ЦИ может происходить у людей, не имеющих ярких клинических признаков или, скорее, не чувствующих их. Это очень опасно.

К примеру, диабет часто осложняют микро и макроангиопатии, неблагоприятно отражающиеся на работе сердца. При них больной долгое время чувствует себя относительно удовлетворительно, и только регулярное определение циркадного ритма поможет своевременно обнаружить проблемы со стороны миокарда.

В таких случаях ранняя диагностика очень важна. Выявление признаков сердечной недостаточности, эффективная нормализация образа жизни и грамотная медикаментозная терапия значительно снижают риск развития осложнений и внезапной коронарной смерти.

Автор статьи: Дмитриева Юлия (Сыч) — В 2014 году с отличием окончила Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского. В настоящее время работает врачом-кардиологом 8 СГКБ в 1 к/о.

Источник: https://infoserdce.com/diagnostika/tsirkadnyj-indeks/

Вариабельность ритма сердца и циркадный индекс при остром ишемическом инсульте в динамике

1 Прекина В.И. 1 Самолькина О.Г. 1 1 ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва»
Обследовано 216 пациентов в возрасте от 40 до 81 года.

Основную группу составили 108 больных с артериальной гипертензией и ишемическим инсультом в остром периоде, группу контроля – 78 больных артериальной гипертензией, группу здорового контроля – 30 практически здоровых пациентов.

Оценивали вариабельность ритма сердца по временным показателям и интегральному заключению методом анализа «коротких участков», циркадный индекс частоты сердечных сокращений по данным холтеровского мониторирования ЭКГ в острейшем периоде инсульта (первые 3 суток) и в динамике через 10 дней лечения.

Выявлено снижение ВРС и циркадного индекса в острейшем периоде инсульта. Наряду с тяжестью инсульта дополнительными факторами риска снижения ВРС были возраст, гипокалиемия, гипергликемия и абдоминальное ожирение.

В динамике тяжесть снижения ВРС увеличивалась, а циркадный индекс улучшался, что может свидетельствовать о снижении вегетативной регуляции сердца и начинающемся восстановлении адаптации организма к циклу дневной активности через 10 дней лечения.

вариабельность ритма сердца
1. Баевский Р.М.

Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний / Р.М. Баевский, А.П. Берсенева. – М.: Медицина, 1977. – 235 с. 2. Ишемический инсульт: состояние сердца и течение постинсультного периода / Е.С. Трунова, Е.В. Самохвалова, Л.А. Гераскина, А.В. Фонякин // Клиническая фармакология и терапия. – 2007. – № 5. – С. 55—59.
3. Гончар И.А.

Состояние вариабельности сердечного ритма у больных с прогрессирующим атеротромботическим инфарктом мозга // Дальневосточный медицинский журнал. – 2011. – № 2. – С. 12—15.
4. Reappraisal of heart rate variability in acute ischemic stroke / C.F. Chen, C.L. Lai, H.F. Lin, L.M. Liou, R.T. Lin // Kaohsiung J Med Sci. – 2011. – Jun; 27(6). – Р. 215—221.

Epub 2011 Mar 26.
5. Рябыкина Г.В. Вариабельность ритма сердца / Г.В. Рябыкина, А.В. Соболев. – М.: Стар,Ко, 1998. – 196 с.
6. Суточное мониторирование ЭКГ / А. Дабровски, Б. Дабровски, Р. Пиотрович; пер. с польск. Н.В. Корнеев, Н.Н. Грабко, С.Д. Банникова. – М.: Медпрактика, 2000. – 208 с.
7. Cardiovascular autonomic function in poststroke patients / M. Dütsch, M.

Вариабельность ритма сердца (ВРС) является одним из механизмов адаптации организма к меняющимся внешним и внутренним факторам и отражает степень напряжения регуляторных систем на любое стрессовое воздействие [1]. Острое нарушение мозгового кровообращения приводит не только к повышению уровня катехоламинов плазмы, но и изменениям автономной регуляции сердечно-сосудистой системы, что может повышать электрическую нестабильность миокарда [2–4], поэтому анализ ВРС в динамике может быть полезным для оценки церебральной функции и течения заболевания.

Цель работы: изучить вариабельность ритма сердца и циркадный индекс частоты сердечных сокращений при остром ишемическом инсульте в динамике.

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе неврологического и кардиологического отделений ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница № 4» и поликлиники № 2 ГБУЗ РМ «Республиканская клиническая больница № 5» г. Саранска в 2007–2012 г. В исследование включено 216 пациентов в возрасте от 40 до 84 лет.

Основную группу (ОГ) составили 108 больных с АГ и ишемическим инсультом, мужчин – 55 (50,93 %), женщин – 53 (49,07 %) в возрасте от 40 до 84 лет, средний возраст – 61,63 ± 1,13 года. Критерии включения: АГ и ишемический характер поражения вещества головного мозга с давностью развития очаговых неврологических симптомов не более 3-х суток.

Характер и локализация очагового поражения головного мозга были верифицированы с помощью компьютерной томографии. Локализация инсульта у 91 (84,26 %) больного была в каротидной системе, из них у 45 (41,67 %) – справа, и у 46 (42,59 %) – слева, у остальных 17 (15,74 %) – в вертебрально-базилярной системе.

По данным ультразвукового дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов и транскраниального дуплексного сканирования, атеротромботический инсульт диагностирован у 88 (81,48 %) пациентов; лакунарный инсульт – у 20 (18,52 %) пациентов. Тяжесть инсульта оценивалась к моменту окончания лечения в стационаре по классификации Гусева Е.И. (1962 г.).

Легкий инсульт был у 20 (18,52 %), средней тяжести – у 80 (74,07 %), тяжелый – у 8 (7,41 %) больных.

Группу контроля (ГК) составили 78 больных АГ без инсульта: мужчин – 39 (50,00 %), женщин – 39 (50,00 %) в возрасте от 43 до 78 лет, средний возраст – 59,24 ± 1,17.

Группу здорового контроля (ГЗК) составили 30 практически здоровых добровольцев: мужчин – 15 (50,00 %), женщин – 15 (50,00 %) в возрасте 46–75 лет, средний возраст – 58,83 ± 1,28. Критерии исключения для ГЗК: сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, курение, злоупотребление алкоголем.

Пациенты перечисленных групп были сопоставимы по возрасту и полу, а ОГ и ГК – по сопутствующей патологии (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительная клинико-демографическая характеристика пациентов, включенных в исследование

Показатели	ОГ (n = 108)	ГК (n = 78)	ГЗК (n = 30)
Мужчины	55 (50,93 %)	39 (50,00 %)	15 (50,00 %)
Женщины	53 (49,07 %)	39 (50,00 %)	15 (50,00 %)
Средний возраст, годы	61,63 ± 1,13	59,24 ± 1,17	58,83 ± 1,28
Давность АГ, годы	10,67 ± 0,93	11,88 ± 1,45	–
Сопутствующие заболевания: Стенокардия напряжения Инфаркт миокарда в анамнезе Сахарный диабет 2 типа	50 (46,30 %) 11 (10,19 %) 25 (23,15 %)	45 (57,69 %) 13 (16,67 %) 15 (19,23 %)	– – –
Окружность талии (ОТ), см	101,23 ± 2,24	100,47 ± 1,82	90,67 ± 1,90*#
ИМТ, кг/м2	28,94 ± 0,60	29,93 ± 0,67	27,03 ± 0,68*#
Глюкоза натощак, ммоль/л	5,95 ± 0,22	5,65 ± 0,16	4,41 ± 0,07*#
Калий, ммоль/л	4,26 ± 0,10	–	–

Примечание. Достоверность различия с показателями больных – * ОГ (Р < 0,05), # – ГК (Р < 0,05).

Методы обследования.

Клиническое обследование больных включало: сбор анамнеза, осмотр пациента и антропометрическое обследование (масса тела (МТ) в кг, индекс МТ (ИМТ = МТ(кг)/рост(м2)) и окружность талии (ОТ) в см).

Антропометрическое обследование проводили в подостром периоде инсульта (при выписке из стационара). Всем больным определяли глюкозу крови, 40 пациентам ОГ – калий сыворотки крови.

Холтеровское монторирование (ХМ) проводилось с использованием системы «МИОКАРД-ХОЛТЕР» на 2-е сутки госпитализации, то есть на 2–3 сутки от развития инсульта и в динамике через 10 дней лечения. ХМ пациентам ГК и ГЗК проводилось 1 раз.

ВРС оценивали по временным показателям: SDNN (мс) – стандартное (среднеквадратичное) отклонение полного массива последовательных интервалов RR (NN), представляющее суммарный эффект вегетативной регуляции сердца; SDNNi (мс) – индекс SDNN, среднее значение стандартных отклонений последовательных 5-минутных участков суточной записи RR интервалов, отражающее вариабельность с цикличностью 5 минут; RMSSD (мс) – среднеквадратичная разница между соседними интервалами RR, отражающая активность парасимпатического звена вегетативной регуляции; pNN50 (%) – количество последовательных интервалов RR, различие между которыми превышает 50 мс выраженное в процентах к общему числу кардиоинтервалов, отражающеестепень преобладания парасимпатического звена регуляции над симпатическим (относительное значение). Циркадный профиль оценивали по циркадному индексу (ЦИ), который рассчитывали как отношение средней дневной к средней ночной частоте сердечных сокращений (ЧСС).

Интегральное заключение ВРС оценивалось методом «анализа коротких участков», разработанным Г.В. Рябыкиной и А.В. Соболевым [5] по количеству участков с малой вариабельностью (%): если больше 60 %, то «Резко снижена», от 30 до 60 % – «Умеренно снижена», меньше 30 % – «Норма».

Полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики на персональном компьютере с использованием программы Excel путем расчета средних арифметических величин (M) и ошибок средних (m).

Для оценки взаимосвязи двух величин использовали коэффициент корреляции Пирсона (r).

Результаты исследования и их обсуждение

Средняя ЧСС в исследуемых группах была одинаковой (рис. 2). Максимальное снижение SDNN отмечено у пациентов ОГ: на 11,36 % (P < 0,01) ниже, чем в ГК и на 18,07 % (P < 0,001) ниже, чем в ГЗК. SDNNi в ОГ был минимальным, однако разница была статистически незначима. Межгрупповых различий показателей rMSSD и pNN50 не было.

Известно, что показатели SDNN и SDNNi отражают суммарный эффект вегетативной регуляции сердца, поэтому их снижение свидетельствует об ослаблении вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в целом (как симпатической, так и парасимпатической) и снижении адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы, что является неблагоприятным фактором.

ЦИ у больных ОГ был самым низким и составил 1,12: ниже, чем в ГК – на 5,08 % (P < 0,001) и ниже, чем ГЗК – на 11,11 % (P < 0,001). При индивидуальной оценке ЦИ оказалось, что у больных ОГ ригидный циркадный профиль ритма встречался на 28,78 % чаще (Р < 0,001), чем в ГК (в 85,19 % случаев против 56,41 %) и на 61,86 % чаще (P < 0,001), чем в ГЗК (в 85,19 % случаев против 23,33 %).

Таблица 2

Вариабельность ритма сердца, ЦИ и синусовая аритмия (М ± m) (n, %)

Показатели	ОГ (n = 108)	ГК (n = 78)	ГЗК(n = 30)
ЧСС за сутки	69,21 ± 0,98	69,61 ± 1,12	71,10 ± 1,45
SDNN, мс	112,00 ± 3,45	126,35 ± 4,21 P1 < 0,01	136,70 ± 5,58 P1 < 0,001
SDNNi, мс	48,81 ± 1,67	49,82 ± 2,06	51,27 ± 1,94
rMSSD, мс	27,53 ± 1,42	27,71 ± 1,91	25,83 ± 1,63
pNN50, %	6,18 ± 0,73	6,47 ± 0,82	5,70 ± 1,09
ЦИ	1,12 ± 0,01	1,18 ± 0,01 P1 < 0,001	1,26 ± 0,01 P1 < 0,001 P2 < 0,001
Интегральная оценка
Нормальная	39 (36,11 %)	31 (39,74 %)	15 (50 %)
Умеренно снижена	26 (24,07 %)	27 (34,62 %)	12 (40 %)
Резко снижена	43 (39,82 %)	20 (25,64 %) P1 < 0,05	3 (10 %) Р1 < 0,001 Р2 < 0,001
Синусовая аритмия	35 (32,41 %)	44 (56,41 %) P1 (P < 0,002)	28 (90,33 %) P1 (P < 0,001) P2 (P < 0,001)

Примечание. P1 – ошибка достоверности различий в сравнении c ОГ; P2 – с ГК.

Циркадная изменчивость параметров сердечного ритма является оригинальным проявлением ВРС и отражает функциональные резервы сердечно-сосудистой системы при адаптации к суточному циклу свободной активности.

Существенное снижение ЦИ у пациентов ОГ свидетельствует о выраженном нарушении центрального и вегетативного звена регуляции ритма сердца, что может ассоциироваться с неблагоприятным прогнозом и высоким риском аритмогенных синкопальных состояний и внезапной смерти.

При оценке ВРС методом «анализа коротких участков» снижение вариабельности у больных ОГ и ГК было более заметным. Так, в ОГ количество пациентов с резко сниженной ВРС было в 1,55 раза больше (P < 0,05), чем в ГК, и в 3,98 раза больше (P < 0,001), чем в ГЗК.

Синусовая аритмия присуща как здоровым, так и больным людям. Дыхательная аритмия свидетельствует о нормальном функционировании вегетативной нервной системы и, как правило, расценивается как благоприятный фактор, а исчезновение дыхательной аритмии и вообще синусовой аритмии обусловлено снижением функции вегетативной нервной системы и имеет неблагоприятный прогноз [6].

При корреляционном анализе выявлена статистически значимая связь показателей ВРС с тяжестью инсульта, возрастом, уровнями глюкозы и калия крови, ИМТ и ОТ.

SDNN отрицательно коррелировал с тяжестью инсульта (r = –0,203; P < 0,05), с уровнем глюкозы крови (r = –0,388; P < 0,001), ИМТ (r = –0,313; P < 0,002) и ОТ (r = –0,395; P < 0,001).

SDNNi отрицательно коррелировал с возрастом (r = –0,231; P < 0,02), с уровнем глюкозы крови (r = –0,415; Р < 0,001), ОТ (r = –0,372; P < 0,001), положительно и умеренно – с уровнем калия сыворотки крови (r = 0,400; P < 0,05).

rMSDD был отрицательно связан с уровнем глюкозы (r = –0,280; P < 0,005) и прямо – с уровнем калия сыворотки крови (r = 0,310; Р < 0,05), pNN50 – отрицательно с уровнем глюкозы (r = –0,239; P < 0,02).

Тяжесть снижения ВРС по интегральной оценке коррелировала положительно с тяжестью инсульта (r = 0,189; P < 0,05), возрастом (r = 0,285; P < 0,005), уровнем глюкозы крови (r = 0,271; P < 0,005), ОТ (r = 0,251; Р < 0,05) и отрицательно с уровнем калия (r = –0,377; P < 0,02).

В динамике через 10 дней лечения тяжесть снижения ВРС увеличилась как по данным временных показателей (рис. 1), так и по интегральному заключению (рис. 2). ЦИ увеличился на 1,79 % (P < 0,005) (с 1,12 ± 0,01 до 1,14 ± 0,01, что свидетельствует о начинающемся восстановлении адаптации организма к циклу дневной активности через 10 дней лечения.

Рис. 1. Динамика временных показателей ВРС через 10 дней лечения (∆, %). Примечание. Р – ошибка достоверности динамики показателя

Рис. 2. Динамика ВРС по интегральной оценке через 10 дней лечения (∆, %). Примечание. Р – ошибка достоверности динамики показателя

По данным литературы, нарушения ВРС могут сохраняться по окончании острого периода инсульта [2, 7]. Мы предполагаем, что снижение ВРС при инсульте может иметь отсроченный характер.

Вероятно, в острейшем периоде инсульта ВРС поддерживается повышением напряжения механизмов регуляторных систем, а через 10 дней происходит их истощение, что приводит к ослаблению вегетативной регуляции и дополнительному снижению ВРС.

Не исключается и негативное влияние лекарственных препаратов на ВРС. По нашему мнению, этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

Выводы

1. В острейшем периоде инсульта снижается адаптация организма, проявляющаяся снижением вариабельности ритма сердца и циркадного индекса частоты сердечных сокращений.

2. Наряду с тяжестью инсульта дополнительными факторами риска снижения вариабельности ритма сердца являются возраст, гипокалиемия и метаболические нарушения, такие как гипергликемия и абдоминальное ожирение.

Рецензенты:

Инчина В.И., д.м.н., профессор, заведующая кафедрой клинической фармакологии, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск;

Мосина Л.М., д.м.н., профессор кафедры госпитальной терапии, ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева», г. Саранск.

Работа поступила в редакцию 03.06.2013.

Библиографическая ссылка

Источник: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=31803

Снижен циркадный индекс и удлинен QT

Здравствуйте!Сегодня на руки получила результаты Холтера. Пожалуйста, прокомментируйте:

• Мах ЧСС 150 в мин; мин ЧСС 39 в мин во время сна.
• Выявлено 13 наджелудочковых экстрасистол.
• Мах интервал QT 0,48 (отмечено удлинение).

Циркадный индекс 1,08!!!!!! Ригидный циркадный индекс ЧСС.

1. Стандартное отклонение всего исследования 195 (143-+32)
2. Диагностически значимое смещение сегмента ST не выявлено.
3. Пауз более 2 секунд не выявлено.

Два дня назад было сделано также УЗИ сердца, по результатам которого выявлены добавочные хорды в полости ЛЖ и регургитации МК, ТК, ЛК 1 степени. Фракция выброса 71%.

Результаты ЭКГ: вертикальная ось сердца, ритм синусовый, неполная блокада левой ножки пучка Гиса.

Сегодня, когда я забирала результаты Холтера, специалист отметил, что у меня очень низкий циркадный индекс и удлинен интервал QT, что свидетельствует о декомпенсированной недостаточности сердца и есть риск летального исхода. Несложно догадаться, в каком состоянии я вышла из кабинета.

В интернете принципиально про это не читаю, иначе меня увезут на скорой. После этих слов я не знаю, что и думать. Завещание писать? На обследование меня направил кардиолог, это было его решение в связи с жалобами на боль в левой части грудной клетки и периодические реактивные подъемы давления.

К кардиологу сейчас нет возможности попасть. Пожалуйста, скажите, насколько все плохо и есть ли смысл срочно обращаться к кардиологу. Если ситуация серьезная, то я завтра же отправлюсь к платному специалисту. Прошу понять мое состояние. Не каждый день слышишь про летальные исходы и сердечную недостаточность.

Спасибо! Крепкого и бесконечного Вам здоровья.

Вы напрасно волнуетесь. Циркадный индекс не так уж и снижен, о ригидном ритме говорят, когда он равен 1, то есть пульс ночью равен пульсу днем. Наверное, Вы днем мало двигались, поэтому пульс в дневные часы был ровным, без подъемов, что и дало снижение суточного колебания. При таких значениях это совершенно не опасно.

Удлинен QT. Во-первых, какой – обычный или корригированный? Обычный вполне может иногда удлиняться, так как ночью был редкий пульс, это нормально. Корригированный тоже может быть периодически удлинен, опасно, когда это занимает 80 – 100% времени исследования; здесь об этом ничего нет.

ЭхоКГ в норме, добавочные хорды – не заболевание.

Патологии вообще не нахожу по данным этих исследований. Сходите к кардиологу, направившему на обследование, когда будет возможность, срочности нет.

( 1 оценка, среднее 2 из 5 )

Источник: https://PulsNorma.ru/otveti-kardiologa/snizhen-tsirkadnyy-indeks-i-udlinen-qt

Циркадный индекс: норма и способы измерения

Сердце здорового человека бьется с определенной частотой, то есть ему характерна стабильная ритмичность сокращений и синусовый ритм. В его работе различают периоды напряжения и расслабления сердечной мышцы, вызванные электрическими импульсами, возникающими через определенные промежутки времени. Если возникают сбои в его работе или наблюдаются отклонения от нормы, развивается аритмия.

Важную роль в успешном лечении заболеваний сердца и сосудов играет правильная, своевременная и точная диагностика. Только после ее проведения возможно точно установить диагноз, определить тактику лечения и сделать какие-либо прогнозы на будущее.

Параллельно со стандартными лабораторными исследованиями используются современные методики диагностики с применением различного оборудования, приборов и вычислительной техники.

Так, для определения одного из наиболее информативных показателей сердечной деятельности – циркадного индекса (ЦИ), используется суточный холтеровский мониторинг электрокардиографии (ЭКГ).

Этот новейший диагностический метод позволяет достаточно точно определять наличие заболеваний сердца.

В прошлом столетии люди в большей степени страдали инфекционными заболеваниями, но благодаря новым разработкам и препаратам, высокому бытовому уровню жизни ситуация заметно улучшилась.

Вместе с тем вырос и ритм жизни, увеличилось количество стрессов, что привело к росту сердечных и сосудистых болезней.

Суть метода

Метод был разработан в 1961 году Норманом Холтером, американским биофизиком, в честь которого и назван данный тип исследования. Норман Холтер проделал колоссальный труд – он обобщил многолетний опыт исследований, проводимых в области регистрации и изучения электрических явлений в течение более чем 25 лет.

В ходе проведения данного исследования используется особый портативный регистратор частоты сердечных сокращений (ЧСС), который крепится на теле больного и производит непрерывную запись электрокардиограммы, сохраняет ее и передает всю информацию на компьютер.

Записанная портативным регистратором информация о частоте ритма сердца анализируется с помощью дешифратора — компьютера, снабженного специально разработанными программами для обработки ЭКГ, которые позволяют на основании алгоритмов оценки формы и длительности комплексов, проводить классификацию нормальных и патологических сердечных сокращений. Также анализ включает в себя диагностику пауз ритма без уточнения их характера.

Что такое циркадный индекс

Трактовать результаты суточного мониторинга ЧСС может только лечащий врач, исходя из уже установленного диагноза или предполагаемой болезни, комплексного обследования и пр.

Циркадный индекс представляет собой отношение среднедневного показателя частоты сердечных сокращений в минуту в период бодрствования человека (с 7 до 22 часов) к среднему ритму в ночное время (с 23 до 6 часов утра).

Что считается нормой

В том случае, когда циркадный индекс повышен до 1,5 и более, имеет место повышенная чувствительность сердечного ритма к симпатической стимуляции. Такое повышение ЦИ характерно для пациентов с идиопатической тахикардией желудочков, суправентрикулярной тахикардией без органического поражения миокарда и первичной легочной гипертензией.

Показания для мониторинга

• недавно перенесенный инфаркт миокарда, требующий определения дальнейшей тактики лечения;
• при наличии подозрении на аритмию и необходимости коррекции частоты ритма;
• если беспокоят частые головокружения, потеря сознания, учащенное или нестабильное сердцебиение;
• необходимость оценки проведения антиаритмического лечения;
• для оценки недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы.

Кроме этого, нужно учитывать, что у некоторых людей может и не отмечаться ни тошноты, ни головокружения, а циркадный индекс уже будет снижен. Такая картина наблюдается при наличии внутричерепного давления.

Ранняя диагностика заболеваний сердца крайне важна, ведь своевременное обращение к специалистам за помощью и эффективная нормализация образа жизни является отличной профилактикой развития сердечных и сосудистых болезней.

Как улучшить работу «моторчика»

• активный образ жизни – достаточно проходить в день 5 км в среднем темпе и ваше сердце всегда будет в тонусе. Это всего лишь 1,0-1,5 часа прогулки по свежему воздуху;
• хороший полноценный ночной сон – в идеале он должен длиться 8 часов в сутки. Дневной сон 0,5-1,5 часа также не помешает;
• спокойствие и стабильность — устоявшийся жизненный уклад, постоянный график работы и отдыха жизненно необходим нашему сердцу;
• регулярное посещение врача и прохождение профилактических осмотров – как минимум раз в год, после 40 лет – 2 раза в год.

Кроме этого, сердце нуждается в определенных витаминах и микроэлементах, которые должны поступать с продуктами питания. В число полезных для работы сердца продуктов входят свежие фрукты и овощи, молочные и вегетарианские супы.

Всегда нужно помнить о том, что здоровье и нормальная стабильная работа нашего сердца зависит в первую очередь от нас самих. Чтобы «моторчик» работал исправно, необходимо создать для него подходящие условия и учесть особенности своего организма.

Источник: https://timereversing.ru/dolgoletie/zdoroviy-obraz-zhizni/izuchenie-raboty-serdca-schitaem-cirkadnyj-indeks.html

Циркадный индекс снижен

Задайте вопрос и получите качественную консультацию врачей. Для вашего удобства консультации доступны и в мобильном приложении. Не забывайте благодарить врачей, которые вам помогли! На портале действует акция «Поблагодарить – это просто!»

Вы врач и хотите консультировать на портале? Ознакомьтесь с инструкцией «Как стать консультантом».

Внимание пользователям

Сегодня:

95 вопросов525 ответов Наши консультантыуже помогли решить

231497 проблем

Не занимайтесь самолечением. Только ответственный подход и консультация с медицинским специалистом поможет избежать негативных последствий самолечения.

В случае возникновения каких-либо симптомов заболевания или недомогания следует обратиться к врачу в медицинское учреждение.

Подбор и назначение лекарственных препаратов может только медицинский работник. Показания к применению и дозировку лекарственных веществ необходимо согласовывать с лечащим врачом.

Медицинский портал Medihost является информационным ресурсом и содержит исключительно справочную информацию. Материалы о различных заболеваниях и способах лечения не могут использоваться пациентами для самовольного изменения плана лечения и назначений врача.

Администрация портала не берет на себя ответственности за материальный ущерб, а также ущерб здоровью нанесенный в результате использования информации, размещенной на сайте Medihost.

6 Сентября 2019, 01:48 Ольга Александровна  ·  6 Сентября 2019, 01:48

С такой фракцией выброса от хсн не умрете. У Вас боли были за время исследования? Брадикардия ночью выраженная, к кардиологу все же нужно обратиться. Не принимаете ли пульсурежающие препараты Нужно также определить липидный профиль крови.

6 Сентября 2019, 01:53 anonymous  ·  6 Сентября 2019, 01:53

Ольга Александровна, огромное Вам спасибо за ответ! Он меня немного успокоил (я плачу целый день). Боли в левой части грудной клетки очень часто вощникают. Пульсурежающие препараты не принимаю. Максимум, что я пью, так это пустырник и валерьяну. Подскажите, пожалуйста, что такое липидный профиль? Спасибо!

6 Сентября 2019, 01:59 Ольга Александровна  ·  6 Сентября 2019, 01:59

Холестерин и его фракции. У Вас на кардиограмме никак эти боли не отразились если конечно во время исследования они были, это значит что боли с сердцем не связаны.

6 Сентября 2019, 02:03 anonymous  ·  6 Сентября 2019, 02:03

6 Сентября 2019, 02:09 Ольга Александровна  ·  6 Сентября 2019, 02:09

Вам надо искать другие причины болей, осмотр невролога очно. Може боли и тяжесть связаны с болезнями жкт. У Вас нормальная ЭХО КС, успокойтесь

6 Сентября 2019, 02:14 anonymous  ·  6 Сентября 2019, 02:14

Ольга Александровна, спасибо за ответ! То есть не стоит данные Холтера принимать близко к сердцу или слишком серьезно к ним относиться? Я расстроилась из-за ЦИ и QT, на которые сделал акцент специалист. А ЖКТ проверяла — поверхностный гастрит. Спасибо ещё раз! Вы не представляете, как мне был важен ответ.

6 Сентября 2019, 12:21 Ольга Александровна  ·  6 Сентября 2019, 12:21

Пожалуйста. Это не значит что не нужно к кардиологу-нужно. Просто Вы не умираете

Вернуться назад

Источник: https://medihost.ru/questions?id=209374