Границы сердца: норма, техника и правила перкуссии сердца, причины отклонений

Сердце, как и другие органы, имеет определенные границы расположения внутри тела. Это позволяет организму работать слаженно. При патологиях происходит их смещение, что можно обнаружить при первичном осмотре, до обращения к инструментальной диагностике. Исследуя сердце, проверяют относительную и абсолютную сердечную тупость. Для каждого вида существует норма, которая зависит от возраста и анатомических особенностей человека. Что это такое и как проходит лечение при отклонении от установленных показателей.

Что такое границы сердца

Орган расположен в средней части грудной полости рядом с аортой и бронхами. Положение несимметрично по отношению к вертикальной оси тела: 2/3 объема – слева и 1/3 – справа и бывает еще двух типов, кроме «нормального» косого:

• поперечное – грудная клетка широкая и короткая, а купол диафрагмы высокий;
• вертикальное – грудная клетка узкая и длинная.

Продольная ось самого сердца протягивается косо сверху вниз, справа налево и сзади наперед. В полости околосердечной сумки орган как бы подвешен на сосудах своего корня. Этим объясняется особенность анатомии сердца: подвижность верхушки и неподвижность основания.

С боков и сверху на орган немного заходят легкие, с передней стороны – грудная клетка, с задней – аорта и бронхи, а с нижней – диафрагма. Маленький “непокрытый” участок сердца спереди проецируется на перед грудины – его очертания и измеряют.

Интересно! 

При обследовании больного врач приблизительно определяет локализацию и очертания органов, используя только слух и руки. Прибегают к помощи диагностики: перкуссии (простукивания) – его преимущественно используют при определении границ сердца, пальпации (прощупывания) и аускультации (прослушивания стетоскопом).

1. Относительные – расположены по периферии проекции сердца и обозначают его края, немного покрытые легкими, из-за чего звук немного притуплен.
2. Абсолютные – отражают центральную часть проекции органа, образованы “непокрытым” участком, поэтому шум слышится глуше.

Обозначение граней и установление диагноза проводят на основании значений абсолютной тупости. Относительные показатели уточняют данные. Значения границ меняются с возрастом человека.

Таблица: Показатели  границ относительной тупости сердца в разном возрасте в норме:

Возраст	Граница
Левая	Правая	Верхняя
0–2 года	На 2 сантиметра к краю от срединного ключичного отрезка слева	По правому окологрудинному отрезку	В области II ребра
2–7	На 1 сантиметр к краю от срединного ключичного отрезка слева	К центру от правого парастернального отрезка	Во II межреберном промежутке
7–12	По срединному ключичному отрезку слева	По краю грудины справа	На уровне III ребра
Старше 12	V межреберье на 1-1,5 сантиметра к центру от срединного ключичного отрезка	IV межреберье по правому краю грудины	III ребро слева

Перкуссия сердца

Обследуемый должен располагаться вертикально (стоячем, сидячем), руки держать вдоль тела. Простукивание сердца тяжелым больным проводят в горизонтальном положении (не полулежа). Дыхание пациента должно быть размеренным. Врач занимает положение, удобное для корректного расположения пальца, выступающего в роли плессиметра, на грудине обследуемого и нанесения ударов пальцем-молоточком без преград. Если обследуемый занимает горизонтальное положение, врач находится справа, если вертикальное — напротив.

Сначала находят относительную тупость. Поперечное сечение равняется 11 – 13 сантиметрам. Простукивают границы в последовательности:

• правую – область предсердия справа;
• левую – предсердие с частью желудочка слева;
• верхнюю — артериально-венозный узел, обычно локализованный в области III ребра.

Интересно! 

В норме границы сердца лежачего пациента имеют большее значение, чем занимающего вертикальное положение чуть более чем на 15%. А при положении полусидя, когда ноги не спущены вниз, границы органа больше, чем при вертикальном. Если человек лежит на боку, то показатели искажаются на несколько см.

тупой звук, отражающий значения абсолютной тупости, определяют после относительных значений. Простукивание органа осуществляется до появления тупого шума. Так определяют границы неприкрытого участка. Нахождение границ ведут по тому же алгоритму:

• правую — граница сердца располагается в районе левого края грудины;
• левую — граница сердца располагается на 15-20 см к центру от значения относительной грани;
• верхнюю – граница сердца располагается в области IV ребра.

Затем находят верхушечную пульсацию, локализованную у левой относительной грани. Обычно это область V ребра.

Возможные отклонения и причины

Относительные границы помогают обозначить истинное положение сердца. Если значения  не входят в установленную норму, это может сигнализировать об искажении одной из сердечных полостей в результате развития заболевания.

Смещение (утолщение) границы	Причина
Правой	Гипертрофия миокарда. Дилатация соответствующего желудочка
Левой	Гипертрофия или дилатация соответствующего желудочка
Верхней	Гипертрофия или дилатация левого предсердия

Чаще всего  в сердце образуется утолщение левой относительной границы. Это происходит обычно из-за развития сосудистой недостаточности – гипертензии и формирующегося на ее фоне разрастания левых отделов. Если границы расширены симметрично – это сигнал одновременного увеличения каждого из желудочков. Дилатацию отделов органа или гипертрофию сердечной мышцы провоцируют такие патологии, как:

• врожденный порок;
• инфаркт;
• миокардит;
• дисгормональная кардиомиопатия (из-за нарушений в работе гормонпродуцирующих органов щитовидная железа, надпочечники);
• гипертензия.

Также может происходить смещение границ. Его вызывают патология перикарда и рядом расположенных органов – средостения, легких, печени. Симметричное расширение границ вызвано перикардитом – воспалением листков перикарда. В их отделе скапливается жидкость.

Интересно! 

Утолщение стенок в сторону патологии происходит из-за коллапса невентилируемого отдела легких, а в здоровую – в результате накопления жидкости либо воздуха в щелевидном просвете между париетальным и висцеральным листками плевры, окружающими каждое лёгкое. Правая грань смещается влево из-за цирроза. Встречается редко.

После проведения перкуссии и обнаружения отклонений врач обычно проводит опрос по имеющейся симптоматике. Врач располагает опытом, поэтому может определить патологию какого-либо органа по характерным признакам и возможному влиянию на сердечную ткань.

Пораженный орган	Клинические проявления
Сердце	Одышка при нагрузке и в покое. Отечность ног. Одутловатость лица. Боль в груди. Нарушение сердечного ритма (учащение, урежение сердцебиения)
Легкие	Одышка, кашель, посинение кожи
Печень	Желтуха. Увеличенный живот, нарушенный стул, отечность

Изменение границ органа говорит о наличии патологии. Врач анализирует клинические проявления и направляет на дальнейшее обследование. Придется сдать кровь на анализ, а также сделать:

• электрокардиограмму;
• рентген органов грудной клетки;
• ультразвуковое исследование сердца и других органов.

Отклонение границ органа от нормы не лечат. Терапия направлена на причины, приведшие к этому состоянию. Поэтому уточняющая диагностика крайне важна. В запущенных случаях может потребоваться хирургическое иссечение разросшихся тканей.

Источник: https://krovinfo.com/granicy-serdca-pri-perkussii/

Определение границ относительной тупости сердца

При определении границ относительной тупости сердца вначале устанавливают правую границу, затем левую, а потом верхнюю.

Для выявления правой границы относительной тупости сердца по правой срединно-ключичной линии устанавливают верхнюю границу абсолютной тупости печени (или нижнюю границу легкого), которая в норме находится в VI межреберье (рис. 39, а).

После этого, поднявшись вверх до IV межреберья (чтобы уйти от печеночной тупости, маскирующей сердечную тупость), палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и передвигают по направлению к сердцу по IV межреберному промежутку (рис. 39, б). Изменение перкуторного звука от ясного легочного до притупленного укажет на достижение границы относительной тупости сердца.

Необходимо заметить, что палец-плессиметр каждый раз следует передвигать на небольшое расстояние, чтобы не пропустить границы сердечной тупости. Первое появление притупления указывает на то, что внутренний край пальца перешагнул через границу и находится уже в пределах расположения сердца.

Правую границу отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку. Она образуется правым предсердием и в норме располагается в IV межреберье, на 1 —1,5 см выступая за пределы правого края грудины.

д — размеры поперечника относительной тупости сердца.

Перед установлением левой границы относительной тупости сердца необходимо определить верхушечный толчок (см. рис. 38), который служит ориентиром. Если его не удается обнаружить, перкуссию производят в V межреберье начиная от передней подмышечной линии в направлении к грудине.

Палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и, перемещая его, наносят перкуторные удары средней силы до появления притупления. Отметку левой границы относительной тупости ставят по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку.

В норме она образуется левым желудочком, находится в V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии (рис. 39, в) и совпадает с верхушечным толчком.

При определении верхней границы относительной тупости сердца (рис. 39, г) палец-плессиметр ставят около левого края грудины параллельно ребрам и, перемещая его вниз по межреберным промежуткам, наносят удары средней силы до появления притупления.

Отметку ставят по верхнему краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку.

Верхняя граница относительной тупости сердца образуется контуром легочной артерии и ушком левого предсердия и в норме располагается на III ребре по левой окологрудинной линии.

Границы относительной тупости сердца могут зависеть от ряда факторов как экстракардиального, так и кардиального характера. Например, у лиц астенического телосложения вследствие низкого стояния диафрагмы сердце принимает более вертикальное положение (висячее «капельное» сердце) и границы относительной тупости его уменьшаются.

Это же наблюдается при опущении внутренних органов. У гиперстеников в силу обратных причин (более высокое стояние диафрагмы) сердце принимает горизонтальное положение и границы относительной тупости его, особенно левая, увеличиваются. При беременности, метеоризме, асците границы относительной тупости сердца также увеличиваются.

Смещение границ относительной тупости сердца, зависящее от величины самого сердца, происходит в первую очередь за счет увеличения (дилятация) его полостей и лишь в некоторой степени обусловливается утолщением (гипертрофия) миокарда.

Это может происходить во всех направлениях. Однако значительному расширению сердца и его полостей вперед мешает сопротивление грудной стенки, а вниз — диафрагмы. Поэтому расширение сердца возможно главным образом кзади, кверху и в стороны.

Но перкуссией обнаруживается лишь расширение сердца вправо, вверх и влево.

Увеличение правой границы относительной тупости сердца наиболее часто наблюдается при расширении правого желудочка и правого предсердия, что встречается при недостаточности трехстворчатого клапана, сужении устья легочной артерии. При стенозе левого предсердно-желудочкового отверстия граница смещается не только вправо, но и вверх.

Смещение левой границы относительной тупости сердца влево происходит при стойком повышении артериального давления в большом круге кровообращения, например при гипертонической болезни и симптоматических гипертониях, при аортальных пороках сердца (недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты).

При аортальных пороках, кроме смещения левой границы относительной тупости сердца влево, происходит смещение ее и вниз до VI или VII межреберья (особенно при недостаточности клапана аорты). Смещение левой границы относительной тупости влево и вверх наблюдается при недостаточности двухстворчатого клапана.

Для определения конфигурации сердца проводят перкуссию последовательно в каждом межреберье: справа от IV и выше II, слева от V и выше — до II. При этом палец-плессиметр располагают, как обычно, параллельно ожидаемой тупости. Перкуторный удар должен быть средней силы. Полученные при перкуссии точки соединяют между собой и, таким образом, выявляют конфигурацию сердца (рис. 40, а).

Она может меняться в зависимости от характера его патологии. Так, при митральных пороках сердца (недостаточность митрального клапана, митральный стеноз) сердце приобретает «митральную конфигурацию» (рис. 40, б). Вследствие расширения левого предсердия и левого желудочка происходит сглаживание талии сердца за счет увеличения размеров левого предсердия.

При аортальных пороках (недостаточность клапана аорты, сужение аортального отверстия), при резко выраженных формах гипертонической болезни сердце в результате изолированного расширения левого желудочка приобретает «аортальную конфигурацию» — вид «сапога» или «сидячей утки» (рис. 40, б). В случае комбинированных и сочетанных пороков могут увеличиваться все отделы сердца.

При очень резком смещении границ сердца во все стороны его называют «бычьим».

Источник: https://www.plaintest.com/circulation/percussion/relative

Перкуссия сердца

Перкуссия сердца дополняет информацию, полученную при пальпации. В области прилегания сердца к передней грудной стенке перкуторно определяется тупость.

Поскольку часть контура сердца прикрыта легкими, в этой области перкуторный звук будет приглушен меньше, чем в участке, где сердце непосредственно соприкасается с грудной стенкой, поэтому определяют так называемую относительную и абсолютную сердечную тупость.

При определении относительной сердечной тупости правую ее границу находят на уровне четвертого межреберья, по краю и не далее чем на 1 см кнаружи от края грудины. При перкуссии палец (плессиметр) ставят параллельно искомой границе и перемещают по линии, перпендикулярной ей.

Для определения верхней границы относительной тупости сердца палец-плессиметр перемещают по линии, параллельной краю грудины, начиная перкутировать со II ребра. В норме верхняя граница относительной сердечной тупости соответствует нижнему краю III ребра или третьему межреберью.

Границы абсолютной тупости сердца соответствуют следующим ориентирам: левая — на 1-2 см кнутри от границы относительной тупости сердца, правая — по левому краю грудины на уровне четвертого межреберья, верхняя — четвертое межреберье.

При определении этих границ перкуссию начинают от центра зоны абсолютной тупости сердца, перкуторные удары производят очень мягко, чтобы звук в области абсолютной тупости практически был неслышен.

В этом случае при достижении границы между абсолютной и относительной тупостью перкуторный звук становится слышен.

Определение границ сосудистого пучка производится на уровне второго межреберья. Палец-плессиметр перемещают по линии, перпендикулярной краю грудины. При этом также пользуются тихой перкуссией. Границы тупости сосудистого пучка соответствуют в норме краям грудины.

Правый контур относительной тупости сердца и сосудистого пучка образован, начиная сверху, т. е. со второго межреберья, верхней полой веной, далее правым предсердием.

Переднюю поверхность сердца в области абсолютной тупости образует правый желудочек.

Информативность данных, полученных при исследовании прекардиальной области, в настоящее время оценивают достаточно критично. Это связано с тем, что в результате часто встречающейся эмфиземы легких большая часть сердца прикрыта легкими, и определение границ относительной и абсолютной тупости практически невозможно.

Смещение верхушечного толчка и левой границы сердца кнаружи нередко может быть связано с увеличением различных камер сердца, но не левого желудочка. Существенное увеличение тупости сердца при перкуссии находят при большом перикардиальном выпоте. Значительное смещение границы вверх может иметь место при увеличении левого предсердия в результате митральных пороков.

Расширение сосудистого пучка наблюдается при аневризме аорты.

Впечатление, полученное при исследовании прекардиальной зоны, подтверждают результатами современных очень информативных методов, в первую очередь эхокардиографии.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Источник: https://ilive.com.ua/health/perkussiya-serdca_85211i15989.html

Определение границ абсолютной тупости сердца

Перкуссия
— основной клинический метод определения
границ сердца и сосудистого пучка, их
размеров и положения. При перкуссии над
областью сердца возникает тупой звук,
так как сердце — мышечный орган.

Но сердце
с двух сторон окружено легкими и частично
прикрыто ими, поэтому при перкуссии над
этой частью возникает притупленный
звук, то есть относительная
тупость сердца,
определение которой соответствует
истинным размерам сердца.

• Тупость,
  которая определяется при перкуссии над
  участком передней поверхности сердца,
  не прикрытого легкими, называется абсолютной
  тупостью сердца и
  образована правым желудочком.
• Порядок
  проведения перкуссии сердца.
• Сначала
  определяют границы относительной
  тупости сердца, конфигурации сердца и
  измеряют его поперечный размер, затем
  — границы абсолютной тупости сердца,
  сосудистого пучка и его размеры.
• Общие
  правила перкуссии сердца.
• (1)
  положение больного — сидя или стоя, у
  тяжелых больных — лежа;
• (2)
  применяется посредственная пальце-пальцевая
  перкуссия;
• (3)
  сила перкуторного удара при перкуссии
  границ относительной тупости — тихая,
  абсолютной тупости — тишайшая;
• (4)
  перкутируют от ясного легочного звука
  до притупленного при определении границ
  относительной тупости, и от ясного
  легочного звука до тупого при определении
  границ абсолютной тупости;
• (5)
  при получении изменения перкуторного
  звука границу отмечают по наружному
  (обращенному к легким) краю пальца-плессиметра;

(6)
палец-плессиметр устанавливается
параллельно искомым границам. Определение
границ относительной тупости сердца.

Выделяют
правую, верхнюю и левую границы сердца.
При определении относительной тупости
сердца сначала определяют правую
границу, предварительно определив
нижнюю границу правого легкого по
срединно-ключичной линии.

Затем
поднимаются на одно межреберье выше
(IV) и перкутируют от средне-ключичной
линии по направлению к сердцу до перехода
ясного легочного звука в притупленный,
при этом палец-плессиметр располагается
вертикально. В норме правая граница
находится по правому краю грудины или
на 1 см кнаружи от него в 4-м межреберье.

Левая граница относительной тупости
сердца определяется в том межреберье,
где предварительно пальпируется
верхушечный толчок. При этом палец-плессиметр
располагают вертикально кнаружи от
верхушечного толчка и перемещают кнутри.

Если верхушечный толчок не пальпируется,
перкуссию проводят в 5-м межреберье от
передней подмышечной линии вправо. В
норме граница относительной тупости
сердца располагается в 5-м межреберье
на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной
линии.

При
определении верхней границы относительной
тупости сердца перкуссия проводится
слева от ключицы вниз между стернальной
и парастернальной линиями, палец-плессиметр
располагается параллельно искомой
границе. В норме верхняя граница
располагается на III ребре.

Определив
границы относительной тупости сердца,
измеряют его поперечный размер. Для
этого линейкой измеряют растояние от
крайних точек относительной тупости
сердца до передней срединной линии.

В
норме расстояние от правой границы
относительной тупости (4-е межреберье)
до передней срединной линии равно 3-4
см, от левой (5-е межреберье) — 8-9 см, сумма
этих величин составляет поперечный
размер сердца (11-13 см).

Границы
относительной и абсолютной тупости
сердца в норме

границы сердца	относительная тупость	абсолютная тупость
правая	4 межреберье по правому краю грудины	4 межреберье по левому краю грудины
верхняя	3 ребро слева	4 ребро слева
левая	5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от среднеключичной линии	5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от границы относительной тупости или совпадает с ней

1. В
   диагностическом плане имеет значение
   смещение границ относительной тупости
   сердца и изменение его поперечных
   размеров.
2. Смещение
   границ относительной тупости, связанное
   с внесердечными причинами (1) граница относительной тупости
   сердца смещается вверх и в боковые
   стороны (горизонтальное положение
   сердца) при высоком стоянии диафрагмы
   (гиперстенический тип телосложения,
   метеоризм, значительный асцит), поперечный
   размер сердца при этом увеличивается;
3. (2)
   границы относительной тупости сердца
   смещаются вниз с одновременным уменьшением
   поперечного размера при низком стоянии
   диафрагмы (астенический тип телосложения,
   спланхноптоз) — вертикальное положение
   сердца;
4. (3)
   при перемене положения тела границы
   относительной тупости сердца смещаются:
   в положении на левом боку на 3-4 см влево,
   на правом — на 1,5-2 см вправо;
5. (4)
   при наличии в плевральной полости
   экссудата или газа, опухоли средостения
   границы относительной тупости сердца
   смещаются в сторону, противоположную
   от поражения; при обтурационном ателектазе
   легкого, спайках между плеврой и
   средостением — в сторону поражения.
6. Смещение
   границ относительной тупости, связанное
   с сердечными причинами (1) смещение границы относительной
   тупости вправо обусловлено расширением
   правого предсердия или правого желудочка
   при недостаточности 3-хстворчатого
   клапана, сужения устья легочной артерии,
   при заболеваниях, сопровождающихся
   легочной гипертензией, митральном
   стенозе;
7. (2)
   смещение границы относительной тупости
   влево происходит при дилатации и
   гипертрофии левого желудочка при
   гипертонической болезни, аортальных
   пороках сердца, атеросклерозе, аневризме
   восходящего отдела аорты etc.;
8. (3)
   смещение границы относительной тупости
   вверх и влево обусловлено значительным
   расширением левого предсердия при
   митральном стенозе, недостаточности
   митрального клапана;
9. (4)
   смещение границы относительной тупости
   в обе стороны («бычье сердце») может
   быть обусловлено несколькими причинами:
   поражением мышцы сердца при миокардитах,
   миокардиосклерозе, дилатационной
   кардиомиопатии; одновременным увеличением
   левого и правого желудочков и левого
   предсердия при сочетанных клапанных
   пороках сердца; при скоплении жидкости
   в области перикарда (экссудативный
   перикардит) форма тупости напоминает
   треугольник или трапецию, обращенную
   основанием книзу;

Уменьшение
размеров относительной тупости
происходит при опущении диафрагмы,
эмфиземе легких, пневмотораксе. В таких
случаях сердце не только смещается
вниз, но и принимает более вертикальное
положение — висячее или капельное сердце.

Правую
границу абсолютной тупости определяют,
установив палец-плессиметр вертикально
в IV межреберье кнаружи от границы
относительной тупости и передвигая его
влево до появления тупого звука
(используют тишайшую перкуссию). В норме
она расположена по левому краю грудины.

Левая
граница абсолютной тупости определяется
по V межреберью. Палец-плессиметр
устанавливают несколько кнаружи от
левой границы относительной тупости,
перемещают его кнутри до появления
тупого звука. В норме левая граница
абсолютной тупости расположена на 1-1,5
см кнутри от границы относительной
тупости или совпадает с ней.

Для
определения верхней границы абсолютной
тупости палец-плессиметр располагают
кнаружи от верхней границы относительной
тупости, передвигая его вниз между
стернальной и парастернальной линиями.
В норме она располагается на 4-м ребре.

Такие
изменения, как пневмосклероз, обтурационный
ателектаз, спаечный процесс приводят
к увеличению абсолютной тупости сердца
за счет смещения ее границ в сторону
поражения.

При наличии в плевральной
полости жидкости или газа границы
абсолютной тупости сердца смещаются в
сторону, противоположную поражению.

Увеличение границ абсолютной тупости
сердца также может быть обусловлено за
счет гипертрофии и дилатации правого
желудочка.

Уменьшение абсолютной
тупости
сердца в физиологических условиях
выявляется при глубоком вдохе. К
экстракардиальным причинам можно
отнести эмфизему легких, приступ
бронхиальной астмы, низкое стояние
диафрагмы (спланхноптоз).

Определение границ сосудистого пучка

Сосудистый
пучок образуют справа верхняя полая
вена и дуга аорты, слева — легочная
артерия.

Границы
сосудистого пучка определяются во 2-м
межреберье тихой перкуссией.

Палец-плессиметр ставят во второе
межреберье справа по срединно-ключичной
линии параллельно ожидаемой тупости,
тихо перкутируя, постепенно передвигают
его к грудине до появления притупленного
звука.

Расширение тупости
сосудистого пучка может наблюдаться
при опухолях средостения, увеличении
вилочковой железы. Увеличение тупости
во II межреберье вправо имеет место при
расширении аорты, влево — при расширении
легочной артерии.

Конфигурация сердца

После
определения границ относительной
тупости (справа в 4 и 3 межреберьях, слева
— в 5, 4 и 3 межреберьях) и сосудистого
пучка во втором межреберье все полученные
точки соединяют, полученный контур дает
представление о конфигурации сердца,
оценка которой имеет важное значение,
особенно при диагностике пороков сердца.

Правый
контур образован: до III ребра — верхней
полой веной и восходящей аортой, 3-4
межреберье — правым предсердием.

 Левый
контур: II межреберье — сосудистый пучок
(левая часть дуги аорты, затем — легочный
ствол); III межреберье — ушко левого
предсердия, IV-V межреберье — левый
желудочек сердца.

По левому контуру
относительной тупости сердца выявляется
угол, образованный сосудистым пучком
и контуром левого желудочка, вершина
угла — ушко левого предсердия — это талия
сердца.

В
норме этот угол тупой. При различных
заболеваниях сердца он может быть
сглажен, при этом сердце принимает
митральную конфигурацию за счет
увеличения левого предсердия и выбухания
ушка левого предсердия, легочного ствола
и левой легочной артерии (митральные
пороки сердца).

• Угол
  выражен за счет увеличения левого
  желудочка — аортальная конфигурация
  (аортальные пороки, гипертоническая
  болезнь).
• Конфигурация
  зависит также от телосложения, высоты
  стояния диафрагмы и от сопутствующих
  заболеваний легких и средостения.
• Полное
  представление о конфигурации сердца,
  его размерах и положении можно получить
  рентгенологическим и эхокардиографическим
  методами.

Источник: https://studfile.net/preview/3385065/

О чем расскажет пальпация и перкуссия сердца во время осмотра

Для того чтобы поставить диагноз при болезнях сердца, врач действует по такому плану: опрос, осмотр, пальпация (прощупывание), перкуссия (простукивание), аускультация (прослушивание).

По результатам этих исследований определяется план дальнейших инструментальных и лабораторных методов обследования.

Только по сумме всех полученных данных можно сделать вывод о наличии или отсутствии патологических изменений, выработать правильную тактику терапии.

Зачем проводят обследования сердца

Несмотря на то, что с каждым годом увеличивается точность и доступность инструментальных методов диагностики, врачебный осмотр и первичное обследование не потеряли актуальности. Это связано с тем, что только при непосредственном контакте с пациентом можно установить признаки заболевания и выявить его стадию, факторы риска, влияющие на клиническую картину и развитие осложнений.

Целями обследования являются:

• изучение границ сердца и пучка сосудов,
• исследование пульсации сосудов,
• определение ритма сокращений,
• прослушивание сердечных тонов и шумов.

Рекомендуем прочитать статью об аускультации сердца. Из нее вы узнаете об общих правилах проведения, рекомендациях, проведении аускультации у детей, результатах.

А здесь подробнее о приобретенных пороках сердца.

Как выполняется пальпация

При прощупывании области сердца определяют место и свойства толчка верхушки, обнаруживают сердечный толчок. Пальпацию используют для оценки видимого пульсирования и дрожания.

Для проведения обследования ладонь правой руки передвигают от линии грудины до подмышек на границе 5 межреберья. После обнаружения толчка верхушки сердца его характеристика определяется пальцевой фалангой без отрыва ладони.

Что выявит перкуссия

Простукивание границ сердца помогает определять такие показатели:

• величину органа,
• очертания,
• расположение в грудной клетке,
• размер пучка, состоящего из аортального и легочного стволов.

Чаще всего пациент стоит со свободно опущенными руками. При тяжелом состоянии и у маленьких детей возможно перкуссию провести лежа, но следует учесть, что размеры будут уменьшенными.

У грудных детей простукивание проводится средним пальцем, а для взрослых нужен средний палец-плессиметр левой руки. Его передвигают параллельно ожидаемым границам.

Средним пальцем правой руки наносятся отрывистые удары по 2 фаланге плессиметра.

Для того чтобы определить размеры и очертания сердца, используют два вида диагностики – определение относительной и абсолютной тупости.

Из-за того, что рядом с сердечным мешком находятся легкие, заполненные воздухом, то при переходе от них к плотному миокарду звук перкуссии притупляется.

Часть сердца, не закрытая легочной тканью, проецируется на переднюю область грудной клетки. Она называется абсолютной тупостью сердца (АТС), а все истинные границы – относительной (ОТС).

При расширении полостей сердца или гипертрофии миокарда происходит смещение нормальных очертаний. У здоровых людей они такие:

• АТС – правая линия расположена по левому краю грудины, левая – около 1 см внутрь от верхушечного толчка, нижняя – на 4 ребре, верхняя – 2 межреберье.
• ОТС – на 1 см снаружи от правого края грудины, слева – область верхушечного толчка, внизу – 3 ребро, вверху – 2 межреберье.

Смотрите на видео о проведении перкуссии сердца:

Осмотр и пальпация области сердца

У здоровых людей верхушечный толчок пальпируется на 1 см ближе к центру, чем линия, идущая посредине левой ключицы в 5 межреберном промежутке.

Смещение этой зоны бывает:

• вверх – при повышенном внутрибрюшном давлении (беременность, опухолевый процесс, накопление жидкости, газов);
• вниз и правее – при низком расположении диафрагмальной перегородки (резкая потеря веса, опущение внутренних органов, эмфизематоз;
• влево – при гипертрофии миокарда желудочков, признак аортальных, митральных пороков, гипертонической болезни, склеротических процессах.

Если верхушечного толчка нет на типичном месте, то это признак декстрокардии (правого расположения сердца) или накопления жидкости в перикардиальной полости.

Если пациент здоров, то кроме верхушечного толчка в прекардиальной области других вибраций грудной стенки быть не должно. При заболеваниях выявляют:

• Сердечный толчок. Ощущается всей ладонью как интенсивное сотрясение. Означает гипертрофию правых отделов.
• Дрожание, похожее на кошачье мурлыканье. Появляется при сужении аорты, легочной артерии, митрального отверстия, незакрытом аортальном протоке.

Норма и отклонения в показаниях

Данные, которые получены в ходе физических методов диагностики, к которым относятся осмотр, пальпирование, перкуссия и прослушивание, должны оцениваться только врачом в комплексе с опросом и другими методами диагностики.

Перкуссия абсолютной тупости сердца

Сужение границ, как правило, не связано с патологиями сердца, оно бывает при эмфиземе, пневмотораксе и низком положении диафрагмы у худощавых пациентов. Расширены границы при таких заболеваниях:

Отклонения от нормы относительной тупости сердца

Если правая граница смещена вправо, то это свидетельство митрального или легочного стеноза, скопления жидкости или воздуха в грудной клетке.

Сдвиг влево возможен при астении, исхудании, правостороннем пневмо- или гидротораксе.

Смещение левой линии ОТС чаще происходит в левую сторону при таких болезнях:

• аортальной недостаточности,
• несмыкании митрального клапана,
• декомпенсированном стенозе аорты,
• гипертонической болезни,
• острой ишемии миокарда,
• недостаточности кровообращения,
• высоком расположении диафрагмы из-за метеоризма, ожирения.

Аускультация взрослых и детей

Сердечные тоны прослушиваются при движении сосудистых стенок, клапанов, течения крови при сокращениях миокарда. Нормой считается прослушивание первого и второго тона.

Первый – это систолический тон. В него входят такие компоненты:

• клапанный – закрывание клапанов между предсердиями и желудочками;
• мышечный – сокращение сердечной мышцы желудочков;
• сосудистый – прохождение крови в крупные сосуды;
• предсердный – проталкивание крови в желудочки.

Второй тон диастолический, его слышно при смыкании клапанов аорты и легочной артерии и последующем течении крови по ним.

Третий тон бывает у подростков и пациентов с недостатком питания. Его вызывает движение желудочков в фазу их заполнения и диастолического расслабления. Четвертый тон также относится к диастолическим и слышен перед первым, при полном кровенаполнении камер сердца.

Второй тон становится приглушенным при несмыкании клапанов, так как отсутствует его клапанная часть, низком артериальном и легочном давлении. Усиление 2 тона бывает при артериальной гипертензии над аортой, а патология митрального клапана приводит к акценту 2 тона над легочным стволом.

Особенности сердечных тонов у детей

Нужно учитывать, что у новорожденных физиологически ослабленные тоны, а в 1,5 — 2 года они более громкие по сравнению с взрослыми. У годовалого ребенка на основании сердца (проекция сосудистого пучка) преобладает первый тон, а второй звучит значительно тише. Это объясняется низким давлением крови и относительно большим диаметром сосудов.

Интенсивность тонов выравнивается к 1,5 годам, а после трехлетнего возраста аускультативная картина приближается к взрослым людям.

Рекомендуем прочитать статью о сердце справа. Из нее вы узнаете о причинах аномального расположения, симптомах декстрокардии, диагностике положения сердца, прогнозе.

А здесь подробнее о сочетанном пороке сердца.

Физикальное обследование сердца состоит из осмотра пациента, пальпации прекардиальной зоны, определения границ сердечной тупости. После этого врач проводит аускультацию сердечных тонов и шумов. Это нужно для выявления заболеваний клапанов, миокарда и стенок сосудов. Окончательный вывод делается после инструментального подтверждения диагноза.

Источник: http://CardioBook.ru/palpaciya-i-perkussiya-serdca/

Что такое перкуссия сердца? Нормы для взрослых и детей

Перкуссия сердца — это клиническая методика для изучения сердца на первоначальном этапе диагностического исследования.

Основой до клинической диагностики, является также пальпация и метод аускультации. Эти 3 методики основываются на физиологическом строении внутренних органов человеческого организма.

Суть данного метода перкуссия — это изучение миокарда посредством анализа тональности сердечных звуков, которые возникают при простукивании сердца по определённым точкам пальцами. Простукивание осуществляется через грудную клетку.

Применение перкуссии

Методика перкуссия сердца нашла популярное применение во время определения границ миокарда, а также его расположения в грудине и истинные размеры сердца.

Стенка в грудине, которая не прикрывается легкими, в медицине обозначается зоной абсолютной звуковой тупости и в этом районе находятся границы правостороннего сердечного желудочка.

Те участки, которые прикрыты легкими, по норме прослушивается тупой пертуторный сердечный тон. Данная часть грудной клетки является зоной относительной тупостью. По относительной тупости, есть вероятность выслушать более точные размеры сердца.

Диагностическое изучение сердца в современном клиническом исследовании не ограничено методикой перкуссии и основано не только на ее данных.

Данная методика позволяет в момент анамнеза установить предварительно отклонения в состоянии миокарда и выслушать патологию сердца и системы кровотока в организме. На основании перкуссии доктор направляет больного на инструментальное и лабораторное исследования для постановки точного диагноза заболевания.

Сердце человека — это орган, который состоит из мышечной ткани (миокарда), поэтому во время простукивания грудной клетки, по нормативным показателям, должен быть тупой тон перкуторный.

Определение по методике перкуссии границ тупости

При перкуссии в сердце разделяют правую, верхнюю, а также левую его границы. Очередность выслушивания в перкуссии имеет большое значение. Сначала прослушивается относительная тупость тона сердца правой его линии.

Определяется нижний предел правой доли легкого по парастернальной линии середины ключицы, затем необходимо подняться выше на одно ребро и начать перкутировать грудину в направлении органа.

Нужно простукивать до тех пор, пока звук легкого который имеет ясный тон не перейдет в тупой сердечный тон:

• По нормативным показателям перкуссии — правая линия сердца находится на уровне четвёртого ребра;
• Левый край относительной тупости органа — это линия того ребра, где прослушивается верхний сердечный толчок при перкуссии. Во время простукивания, палец располагают в вертикальном положении относительно наружи и двигают его кнутри (ближе к центру). Если при таких движениях не прощупывается верхушечный толчок, тогда необходимо проводить те же манипуляции на пятом межреберье. По норме линия левого предела относительной тупости миокарда находится на правом ребре в пределах 10 — 15 миллиметров кнутри;
• При изучении верхней межи тупости, перкуссия производится слева от места ключицы и идет, вниз проходя между стернальной линией и парастернальной линией. Палец, что ищет рубеж, должен находиться параллельно той линии, которую необходимо выслушать. По нормативным цифрам — контуры определяются на третьем ребре;
• Для выяснения ширины сосудистого пучка метод перкуссия выполняют в районе второго ребра и движутся к средней линии. Размер сосудистого пучка по стандарту — 2 миллиметра.

Когда определены все границы относительной тупости, тогда необходимо промерить промежуток от всех конечных точек. Сразу необходимо установить поперечный размер. При помощи канцелярской линейки делается замер от точек конечных точек до серединной линии.

По нормативным показателям, промежуток от правой крайней черты до середины в пределах — 30 — 40 миллиметров, расстояние от левой межи — 80 — 90 миллиметров. Потом эти два показателя суммируются, и получается размер исследуемого сердца — 110 — 130 миллиметров.

Таблица абсолютной и относительной тупости сердца в норме:

ГраницаОтносительная тупостьАбсолютная тупость

Правая	4 межреберье с правой стороны грудной клетки	4 межреберье с правого стороны грудной клетки
Верхняя граница	3 межреберье с левой стороны	4 межреберье с левой стороны
Левая	5-е межреберье на 10 -15 мм кнутри от средней ключичной границы	5-е межреберье на 10 -15 мм кнутри от средней ключичной границы

Нормативные значения

По нормативу человеческое сердце имеет форму конуса. Сердечный орган располагается с левой стороны грудной клетки. Боковые части, а также верхняя его часть прикрыты немного долями легкого.

Передняя часть сердечной мышцы закрыта грудной клеткой. Задняя его часть закрыта органами средостения, нижний край сердца закрывает диафрагма. Только не большой участок на передней стенке сердца не прикрытый и именно по нему определяются границы тупости при помощи перкуссии.

Что это такое границы тупости?

Границы тупости сердца относительные — сосредоточенны в периферии проекции сердца и обозначают его параметры, которые прикрывает легкое, следствием звук происходит тупой.

https://www.youtube.com/watch?v=FWKC0t4qKgc

Границы тупости абсолютной, обозначают область проекции (центральная часть) сердечной мышцы, которая образована не прикрытым участком передней стенки сердца. Это придает звуку при перкуссии глухую тональность

.

Границы тупости в зависимости от возраста

Правая линия границы, установленная перкуссией — это правосторонний желудочек миокарда. Крайняя точка по левому краю — это левосторонний желудочек сердца.

В районе верхней сердечной границы, находится левостороннее предсердие. Правосторонне предсердие невозможно распознать по методике перкуссии, потому, что орган расположен анатомически не параллельно грудной клетки, а немного наискосок.

Нормативные показатели перкуссии размера сердца по возрастам у детей:

Возраст ребёнкаЛеваяПраваяВерхняя точка органа

до 24 месяцев	на 20 мм кнаружи слева от расположения средней линии ключицы	на правой линии парастернальной	на втором ребре
до 7-ми календарных лет	на 10 миллиметров кнаружи с левой стороны расположения средней линии ключицы	кнутри на правой линии	на втором межреберье
до 12-ти лет	по средней ключичной меже слева	по краю грудной клетки с правой стороны	на третьем ребре

Причины отклонений в показателях от нормы

Опираясь от стандартных ориентиров границ сердца, основанных на анатомическом строении человека при перкуссии по относительной тупости звука, можно заподозрить отклонения от нормативных показателей.

Увеличение левого предсердия

Любое отклонение в размерах от нормы — это признак развивающейся патологии в миокарде:

• Смещение границы при перкуссии в правую сторону (расширение межи) — это гипертрофия правостороннего желудочка, или же дилатация камеры данного желудочка;
• Расширенный верхний край — гипертрофия левостороннего предсердия или же дилатация камеры левостороннего предсердия;
• Смещение конечной точки границы по левому краю (расширены влево) — гипертрофия левостороннего желудочка или же дилатация камеры левостороннего желудочка. Данное отклонение чаще всего устанавливают при перкуссии, потому что граница органа расширенная в левую сторону при гипертонической болезни, которая длиться более 5 календарных лет, и уже позволила развиться патологии: гипертрофия левосторонних камер миокарда;
• Равномерное расширение всех границ относительной тупости сердца — это признак гипертрофии одновременно правостороннего желудочка и левостороннего.

Смещение линии границы, вызванное перикардом

Кроме расширения границ, которые вызваны патологиями и нарушениями в миокарде, также существует смещение края относительной тупости при перкуссии. Вызвано это смещение тупости патологиями сердечной рубашки (перикарда).

Патология сердечной рубашки.

Также органов, соседствующих с перикардом:

• Расширение относительной тупости равномерное — это перикардит. При воспалении перикарда происходит скопление жидкости в полости перикарда, и приводит к увеличению объема сердечной рубашки и ее расширение. Жидкости может быть до 1000 миллилитров;
• Одностороннее смещение межи относительной тупости при перкуссии, в сторону поражения органа — возможное нарушение в функциональности лёгкого (ателектаз), а в здоровую сторону органа, это возможное скопление биологической жидкости в легком или скопление воздушной массы в плевре. Такое состояние вызывает патология гидроторакс легкого, или же пневмоторакс дыхательного органа;
• Смещение относительной тупости правой ее границы в левую сторону, происходит довольно редко, но такое отклонение имеет место быть. Это показатель цирроза печени в самой последней стадии развития патологии, которое спровоцировано сильным увеличением объема органа. Печень, увеличиваясь, смещается вверх, давит на сердечный орган, смещая его кверху.

Факторы риска смещения

Дилатацию сердечных камер, а также гипертрофию стенок миокарда, провоцируют еще такие причины:

• Пороки врождённого характера — у детей;
• Пороки приобретённые — во взрослом организме;
• Инфаркт миокарда — постинфарктный период;
• Кардиосклероз, спровоцированный инфарктом;
• Воспаление миокардит;
• Кардиомиопатия дисгормонального характера, спровоцированная, нарушениями в выработке гормонов, по причине патологии надпочечников, или же щитовидной железы;
• Гипертоническая болезнь.

Воспаление миокардит.

Доктор, выявив отклонения в нормах границы, может предположить патологии в органе и отправить больного на более полное инструментальное исследование сердечной мышцы.

Симптоматика патологий, которые вызывают смещение

Если доктор обнаружил изменения нормативного показателя относительной тупости миокарда методом перкуссии, то нужно узнать у больного имеется ли видимая симптоматика тех заболеваний.

Что спровоцировали смещение тупости сердечного органа:

• Одышка при физической нагрузке на организм и при ходьбе — это патология сердечного органа. Также может проявляться одышка в положении лёжа. Выраженной симптоматикой сердечных заболеваний является: отёчность нижних конечностей, болевые ощущения в грудной клетке и нарушенный сердечный ритм;
• Кашель сухой и отхаркивающий — это признак патологии в легких. Также при лёгочных болезнях выражена одышка и развивается цианоз кожных покровов (синюшность);
• Патологии печени проявляются желтизной кожных покровов (желтуха), увеличением объема брюшной полости, проблемами со стулом (запоры, диарея) и ярко выраженной отёчностью конечностей, лица и брюшины.

Расширение границы сердечной мышцы, или же ее смещение — это не норма для здорового организма.

Поэтому задачей для кардиолога более точно определить относительную тупость и выявить патологии организма больного.

Дополнительная методика диагностики сердца

Инструментальные методы изучения расширенных границ сердечного органа:

• ЭКГ (электрокардиография) — выявляет нарушения в миокарде, обнаруживает гипертрофию стенок сердечной мышцы, дилатацию сердечных камер, дисфункцию диастолы, пониженную работоспособность систолы, тромбы в межкамерных перегородках;
• Рентгенография — показывает размеры органа, выраженную гипертензию в малом (сердечном) круге кровотока, состояние левостороннего контура органа;
• УЗИ сердца — способ выявления патологии на ранней стадии и способен изучить внутреннюю сторону камеры левостороннего желудочка;
• УЗИ легких — выявить отечность легких, количество жидкости, а также состояние кровотока лёгкого;
• УЗИ печени — определить размеры печени, выяснить стадию развития разрушения органа циррозом;
• УЗИ надпочечников — выявить отклонения в работе и выяснить возможную причину сбоя в работе;
• УЗИ щитовидной железы — определят патологию в органе эндокринной системы.

Терапия смещения

Патологию смещения сердца, или границы его расширения лечить невозможно. Необходимо заняться выяснением этиологии смещения, и лечить непосредственно первопричину патологии.

В данном случае может понадобиться оперативное лечение сердечных пороков с применением хирургических методик:

• Стентирование венечных артерий — это метод укрепления сосудов, что предотвращает повторение инфаркта миокарда;
• Шунтирование аортокоронарное — это методика замены разрушенной части венечной артерии на шунт. Поможет также избежать повторного инфаркта миокарда;
• Ангиопластика.

Ангиопластика

Также необходимо применять медикаментозную терапию, с применением таких групп препаратов:

• Гипотензивные препараты;
• Седативные средства;
• Диуретические лекарственные средства;
• Препараты, которые контролируют сердечный ритм;
• Бета — блокаторы;
• Ингибиторы АПФ.

Методика перкуссия — это способ первоначального определения диагноза органа. Данный метод позволяет доктору выявить отклонения от прописанных анатомических стандартов сердечной мышцы. А также направить больного на более детальное и комплексное диагностическое обследование сердца.

На основании анамнеза и перкуссии можно поставить диагноз в тот момент, когда нет возможности инструментального обследования, а необходимо принять решение экстренного лечения.

Источник: https://moyakrov.info/info/perkussiya-serdtsa